Mi obra social o prepaga no me cubre el cuidador domiciliario por dependencia severa

La cobertura no depende del diagnóstico, sino de la dependencia

El artículo 39 inciso d) de la Ley 24.901, incorporado por la Ley 26.480, obliga a los entes que prestan cobertura social a reconocer la asistencia domiciliaria: por indicación exclusiva del equipo interdisciplinario, la persona con discapacidad recibirá los apoyos de un asistente domiciliario a fin de favorecer su vida autónoma, evitar su institucionalización o acortar los tiempos de internación. La norma no limita esta prestación a ninguna enfermedad en particular —no exige demencia tipo Alzheimer ni ningún diagnóstico específico—: alcanza a cualquier dependencia severa que el equipo tratante evalúe, incluyendo su intensidad, duración y necesidad de continuidad. El mismo equipo interdisciplinario es quien debe determinar esos apoyos, así como su supervisión y eventual reformulación.

Cuando la obra social dice que "no es una prestación médica"

En "S., M. J. c/ Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 10, Secretaría 20, Exp. CCF 011815/2026, resolución del 15/09/2026), la hija de una afiliada de 66 años con deterioro cognitivo mixto, antecedentes de síndromes confusionales, obesidad mórbida, diabetes tipo 2 y dificultades en la marcha, reclamó la cobertura de un asistente domiciliario las 24 horas los 7 días de la semana, según lo indicado por el médico tratante. La obra social negó la cobertura argumentando que "la figura del cuidador domiciliario no constituiría una prestación médica". El juzgado rechazó ese argumento: remarcó que, si bien la asistencia-cuidado no figura de forma expresa en el nomenclador, ese vacío normativo puede subsanarse asimilándola a una prestación equivalente en naturaleza, contenido y finalidad, y ordenó la cobertura del cuidador domiciliario 24x7, equiparando su valor —a los fines cautelares— al módulo "Hogar Permanente con Centro de Día" categoría A más el porcentaje adicional del 35% que prevé la normativa vigente en concepto de dependencia.

No es lo mismo que la internación geriátrica

Este reclamo es distinto del que corresponde cuando la dependencia ya no puede sostenerse en el domicilio y hace falta una residencia geriátrica u otro sistema alternativo al grupo familiar (arts. 29 y 32 de la Ley 24.901): acá la prestación reclamada es, precisamente, la que permite evitar esa institucionalización, manteniendo al paciente en su propio domicilio con el apoyo de un asistente.

Cómo actuar frente a la negativa

1. Reuní la indicación del equipo interdisciplinario o del médico tratante, especificando la cantidad de horas necesarias y el motivo de la dependencia.
2. Sumá el Certificado Único de Discapacidad, si corresponde, para reforzar el reclamo.
3. Documentá el argumento exacto de la negativa de la obra social o prepaga, incluido si alega que "no es una prestación médica".
4. Intimá formalmente, citando el art. 39 inc. d) de la Ley 24.901.
5. Evaluá el amparo de salud con medida cautelar si la demora agrava el cuadro del paciente o pone en riesgo su seguridad en el domicilio.

Documentación para evaluar el caso

• Certificado médico con el diagnóstico, el grado de dependencia y la indicación de asistencia domiciliaria (horas requeridas).
• Certificado Único de Discapacidad, si está vigente o en trámite.
• La negativa de la obra social o prepaga, documentada por escrito, con el argumento invocado.
• Constancia de la situación de convivencia del paciente (con quién vive, si hay otros cuidadores familiares disponibles).

Preguntas frecuentes