«La prepaga me negó la cobertura»
De la negativa documentada a la cautelar: el camino completo, con los plazos.
Derecho civil · Área de práctica
Amparos de salud: cuando la prepaga o la obra social dice que no
Cuando una prepaga o una obra social niega una prestación médica, no dice la última palabra: abre una discusión que el derecho suele resolver a favor del paciente.
El marco, en corto
Las obras sociales y las prepagas deben cubrir, como piso, el PMO y lo que agregan leyes especiales. Si la prestación corresponde, la negativa, el silencio o la demora habilitan el reclamo y, con urgencia, la acción de amparo con medida cautelar.
Elegí tu situación
«Mi obra social o prepaga no me cubre el Tocilizumab para artritis reumatoide del adulto»
El silencio administrativo prolongado también habilita el amparo, sin negativa formal.
«Mi obra social o prepaga no cubre una prestación por discapacidad»
La cobertura es total y obligatoria, sin coseguros ni recortes por el plan contratado.
«No respetaron mis derechos durante el embarazo o el parto»
Información, acompañante elegido, evitar intervenciones sin justificación.
«Internaron a mi familiar (o a mí) por salud mental»
Abogado gratuito desde el primer momento y derecho a pedir la externación.
«Mi obra social o prepaga no me cubre el Lenvatinib para cáncer de tiroides refractario»
Estar «fuera de protocolo interno» no es lo mismo que carecer de aprobación científica.
«Mi obra social o prepaga no me cubre la fertilización asistida»
Cobertura integral, sin exigir pareja ni exclusiones por orientación sexual o estado civil.
«Mi obra social o prepaga no me cubre la cirugía bariátrica»
Está en el PMO desde 2009, con requisitos concretos de índice de masa corporal y edad.
«Mi obra social o prepaga no me cubre el tratamiento de esclerosis sistémica»
Cubrir solo el 40% o el 70% de un tratamiento carísimo equivale a negarlo.
«Me niegan o demoran el Certificado Único de Discapacidad»
La ley exige acciones expeditivas para expedirlo: la demora injustificada se puede cuestionar.
«Mi obra social o prepaga no me cubre el tratamiento por VIH»
La Ley 27.675 obliga a una cobertura integral, universal y gratuita contra la discriminación.
«Mi obra social o prepaga no cubre una enfermedad poco frecuente»
No estar en el PMO no significa que no esté cubierta: la Ley 26.689 tiene su régimen propio.
«Mi obra social o prepaga no me cubre una prótesis u órtesis»
El nomenclador factura entre prestadores; no limita lo indicado por el especialista.
«Mi obra social o prepaga no me cubre la cirugía reconstructiva post mastectomía»
No es estética: la cobertura parcial de una sola mama fue calificada de arbitraria.
«Mi obra social o prepaga no cubre las terapias por TEA»
De pleno derecho en el PMO por la Ley 27.043: las horas las define el equipo tratante.
«Mi obra social o prepaga no me cubre un trasplante o la medicación posterior»
Los gastos de ablación e implante van a cargo de tu cobertura, nunca del donante.
«Mi obra social o prepaga solo cubre un porcentaje de un medicamento de alto costo»
Ni estar fuera del PMO ni el uso off-label justifican un porcentaje fijo como el 40%.
«Mi obra social o prepaga no me cubre el aceite de cannabis medicinal»
Para epilepsia refractaria: la jurisprudencia rechazó las excusas del PMO y del REPROCANN.
«Mi obra social o prepaga no me cubre la insulina o los insumos para diabetes»
Cobertura al 100% con un solo certificado, sin renovaciones periódicas ni cupos fijos.
«Mi obra social o prepaga no cubre un tratamiento ambulatorio intensivo de salud mental»
No tener un centro propio especializado no exime a la obra social de cubrir uno externo.
«Mi obra social o prepaga no me cubre el Fruquintinib para cáncer colorrectal»
El PMO es un piso prestacional que no admite limitarse por razones puramente económicas.
«Mi obra social o prepaga no me cubre el Tolvaptán para poliquistosis renal»
El fármaco actúa antes de que el daño sea irreversible: no hace falta un cuadro agudo.
«Mi obra social o prepaga no me cubre una prótesis de cadera o rodilla»
Una autorización ya dada puede caerse antes de la cirugía: confirmala cerca de la fecha.
«Mi obra social o prepaga dice que agoté el límite de tratamientos de fertilidad»
El tope de tres tratamientos de alta complejidad es anual, no de por vida.
«Mi obra social o prepaga no me cubre la inmunoterapia oncológica»
El uso off-label con guías de oncología y aprobación de ANMAT no es un uso experimental.
«Mi obra social o prepaga no me cubre la medicación biológica»
La exclusión del PMO no exime la cobertura si fracasaron los tratamientos previos.
«Mi obra social o prepaga no me cubre el oxígeno domiciliario»
No alcanza con dar cualquier equipo: el modelo debe ajustarse a lo que indicó el neumólogo.
«Mi obra social o prepaga no me cubre el Trastuzumab Deruxtecán para cáncer de mama HER2+»
Una negativa genérica, sin criterios clínicos del caso, no resiste el control judicial.
«Mi obra social o prepaga no me cubre el trasplante de córnea»
Recotizar la cuota justo cuando aparece el tejido del INCUCAI no tiene sustento legal.
«Mi obra social o prepaga no me cubre la silla de ruedas motorizada»
Un caso llegó a un embargo de fondos de PAMI por no cumplir una cautelar firme.
«Mi obra social o prepaga no cubre el tratamiento de Atrofia Muscular Espinal»
Una complicación prevista en el prospecto no obliga a sostener el mismo tratamiento siempre.
«Mi obra social o prepaga no cubre el tratamiento de Crohn o colitis ulcerosa»
La escala terapéutica es una guía, no una regla que imponga la obra social.
«Mi obra social o prepaga no me cubre el Trikafta para fibrosis quística»
La Ley 27.552 es de orden público: impone cobertura integral, sin margen de interpretación.
«Mi obra social me demora la entrega de un medicamento por falta de stock»
Una crisis general de abastecimiento no exime a la obra social de garantizar el acceso.
Conti Abogados — Ciudad de Buenos Aires
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