Mi obra social o prepaga no me cubre el tratamiento de esclerosis sistémica

El costo real frente al ingreso del paciente

En más de un caso, el costo mensual de estos tratamientos supera varias veces el ingreso mensual del paciente, lo que vuelve inviable en la práctica cualquier cobertura parcial. Por eso la discusión no es solo normativa: también se prueba con números.

Cuando la entidad limita la cobertura a un 70% de un medicamento que cuesta más de un millón de pesos, mientras el paciente percibe una jubilación de una fracción de esa cifra, la limitación porcentual pierde sentido. Equivale, en los hechos, a negar el tratamiento.

Lo que viene resolviendo la jurisprudencia

En "N.M.E. c/ OSDE s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 6, Expte. CCF 020249/2022, sentencia del 27/10/2025), OSDE reconoció que la paciente padecía esclerosis sistémica —enfermedad poco frecuente—, pero sostuvo que esa condición no implicaba la obligación de cobertura integral del Micofenolato Mofetil, ofreciendo solo el 40%. El juzgado confirmó la cobertura al 100%.

En "F. B. M. c/ Sociedad Italiana de Beneficencia - Hospital Italiano s/ amparo de salud" (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala I, Expte. CCF 012735/2022/CA001, sentencia del 21/10/2022), frente a una esclerodermia difusa con compromiso pulmonar intersticial, el Cuerpo Médico Forense confirmó que el Nintedanib "tiene un efecto beneficioso al reducir la tasa de disminución" de la capacidad pulmonar.

En ese caso la paciente cuestionó que el límite del 70% de cobertura no tenía ningún valor práctico, dado que el medicamento costaba más de un millón trescientos mil pesos mensuales frente a una jubilación de apenas cuarenta mil.

En "B., M. S. c/ Medicus SA s/ amparo de salud" (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II, Expte. CCF 000710/2021/CA001, sentencia del 15/09/2021), para un cuadro de esclerodermia difusa rápidamente progresiva, se confirmó la cobertura del trasplante de células progenitoras hematopoyéticas, reconocido por la Resolución 414/2012 del INCUCAI como tratamiento válido para esta enfermedad.

En "F., I. c/ OSDE s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 6, Expte. CCF 002653/2023, sentencia del 06/08/2026), un niño con esclerosis sistémica juvenil obtuvo la cobertura integral tanto del Bosentan como del Micofenolato Mofetil, que la obra social había limitado al 40%. La obtuvo tras la ampliación de la medida cautelar con el Certificado Único de Discapacidad.

La Ley 26.689 y el costo genérico: lo que resolvió la Cámara en 2026

En "C., S. c/ Swiss Medical S.A. s/ amparo de salud" (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II, Expte. CCF 18510/2025/CA1, resolución del 05/05/2026), la Sala II confirmó la cautelar que ordenaba a Swiss Medical asumir el costo total del treprostinil inhalado para una afiliada con hipertensión pulmonar grupo 3, fibrosis pulmonar y esclerodermia sistémica. La prepaga decía que el fármaco estaba fuera del PMO y que su costo afectaba al resto de los afiliados.

El primer punto del fallo es el encuadre. La Cámara sostuvo que la hipertensión pulmonar, la fibrosis pulmonar idiopática y la esclerodermia sistémica son enfermedades poco frecuentes según el registro del Ministerio de Salud de la Nación, y que por eso la paciente está amparada por la Ley 26.689, cuyo objeto es "promover el cuidado integral de la salud" de quienes las padecen.

De esa integralidad dedujo que "no se avizoran los motivos por los cuales debería de excluirse de la atención integral que otorga la ley, aquellos gastos farmacológicos necesarios para su tratamiento". Agregó que, al tratarse de una enfermedad de baja incidencia, no corresponde aplicar el porcentaje de reintegro de la Resolución 310/2004, pensado para enfermedades prevalentes, es decir, frecuentes en la población.

El segundo punto es el costo. La demandada invocó el alto precio del medicamento y el impacto sobre los demás afiliados, pero la Sala lo desestimó por genérico: no presentó prueba de "un aumento de la cuota o la imposibilidad de otorgarles algunas prestaciones". La carga de acreditar ese menoscabo es de la entidad, no de quien reclama.

El tercer punto es la prueba médica. El Cuerpo Médico Forense dictaminó que el tratamiento era "procedente, necesario y adecuado", y la prepaga recién cuestionó ese dictamen al apelar. Como no lo había objetado antes de la cautelar, la Cámara entendió que lo consintió (artículos 271 y 277 del CPCCN). La lección práctica es que las objeciones al dictamen se hacen en primera instancia.

Este fallo también sirve para entender la ampliación de la cautelar. La Sala recordó que las medidas cautelares "no causan estado" y tienen "carácter eminentemente mutable", por lo que pueden revisarse si se aportan nuevos elementos (artículos 202 y 203 del CPCCN). Cuando el mismo médico suma una prestación o cambia la dosis, el pedido se plantea dentro de la cautelar en curso, con la nueva indicación como prueba.

El límite está en la demanda misma. En "R., N. F. c/ Superintendencia de Bienestar de la Policía Federal Argentina s/ amparo de salud" (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala III, Expte. CCF 3884/2026/CA1, resolución del 25/06/2026), la Sala III confirmó el rechazo de una ampliación de demanda pedida cuando la contraria ya estaba notificada y se había presentado, porque el artículo 331 del CPCCN la permite solo "antes de que ésta sea notificada".

Conviene por eso incluir en el escrito inicial todas las prestaciones que ya se conocen.

Cómo actuar frente a la cobertura parcial

El reclamo combina prueba médica y prueba económica. Conviene seguir este orden:

1. Reuní la indicación del reumatólogo o neumonólogo tratante, con el medicamento específico y el compromiso de órganos documentado.
2. Sumá el Certificado Único de Discapacidad, si corresponde, para reforzar la cobertura de la Ley 24.901.
3. Documentá el costo real del tratamiento frente a tus ingresos, para mostrar que la cobertura parcial es inviable en la práctica.
4. Intimá formalmente, reclamando la cobertura integral al 100%.
5. Evaluá el amparo de salud con medida cautelar si no hay respuesta favorable en un plazo razonable.

Documentación para evaluar el caso

Para evaluar el caso necesitamos estos documentos:

• Indicación del especialista tratante, con el medicamento específico y el compromiso de órganos.
• Certificado Único de Discapacidad, si corresponde.
• Comprobante del costo del medicamento y de tus ingresos, para acreditar la inviabilidad de la cobertura parcial.
• La negativa o la cobertura parcial de la obra social o prepaga, documentada por escrito.

Preguntas frecuentes