Mi obra social o prepaga no me cubre el asistente domiciliario para esquizofrenia refractaria

El asistente domiciliario como figura específica de la Ley 24.901

El artículo 39, inciso d) de la Ley 24.901, incorporado por la Ley 26.480, reconoce expresamente la figura del asistente domiciliario para personas con discapacidad severa o limitaciones funcionales importantes. Su objetivo es favorecer la vida autónoma de la persona y evitar la institucionalización.

Cuando el psiquiatra tratante indica esta asistencia como parte del abordaje de una esquizofrenia refractaria estabilizada, la obra social debe cubrirla, incluso si no existe un módulo de reintegro específico. En ese caso, la jurisprudencia toma como parámetro el valor del módulo de "Hogar Permanente" con el porcentaje de dependencia correspondiente.

Lo que viene resolviendo la jurisprudencia

En "V., M. c/ Omint SA de Servicios s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 10, Expte. CCF 014712/2024, sentencia del 09/10/2025), un paciente con esquizofrenia refractaria en tratamiento con clozapina 550 mg, estable pero con necesidad de cuidadoras las 24 horas los 7 días de la semana, obtuvo la confirmación de esa cobertura.

La Cámara tomó como parámetro el módulo "Hogar Permanente Categoría A, con más el 35% de dependencia", ante la falta de un módulo de reintegro específico para asistente domiciliario. El perito destacó, además, que un cambio de cuidadoras sería perjudicial por el vínculo de adaptación ya logrado.

En "I., J. P. c/ Obra Social del Poder Judicial de la Nación s/ amparo de salud" (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II, Expte. CCF 002507/2026/CA001, sentencia del 06/08/2026), la Cámara revocó la cobertura cautelar de estimulación magnética transcraneal (EMT) para un paciente en tratamiento con clozapina.

El Cuerpo Médico Forense advirtió que, al estar bajo ese fármaco de elección para esquizofrenia resistente, "la EMT no se considera indicada, pudiendo incluso resultar contraproducente". La misma sentencia, sin embargo, confirmó la cobertura del acompañamiento terapéutico como asistente domiciliario bajo el artículo 39 de la Ley 24.901.

Acompañante terapéutico, asistente domiciliario y servicio doméstico: tres figuras distintas

La prepaga suele decir que el acompañamiento terapéutico no figura en el nomenclador. La Sala II respondió que esa falta de nomenclatura no es un obstáculo, siempre que la prestación haya sido indicada por los profesionales tratantes y apunte a preservar la integridad psíquica, la estabilidad clínica y la calidad de vida del paciente. Además, el acompañamiento terapéutico puede subsumirse en la figura del asistente domiciliario del artículo 39, inciso d), de la Ley 24.901.

La Sala I sumó otro apoyo normativo: el artículo 3 de la Ley 25.421, que obliga a las instituciones de salud públicas y privadas a disponer los recursos para la asistencia primaria de salud mental, e incluye el acompañamiento terapéutico entre los dispositivos de su Anexo I. El artículo 1 de la Ley 26.480 incorporó la figura del asistente domiciliario a la Ley 24.901 para sostener la vida autónoma y evitar la institucionalización.

En "I. M., J. P. c/ Obra Social del Poder Judicial de la Nación s/ amparo de salud" (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II, Expte. CCF 2507/2026/CA1, resolución del 06/08/2026), el actor tenía 29 años, Certificado Único de Discapacidad y diagnóstico de esquizofrenia. Su psiquiatra había indicado un cuidador las 24 horas, todos los días.

Cuánto se paga: Nomenclador, Hogar Permanente y el adicional del 35 % por dependencia

Cuando el prestador es de la propia obra social o prepaga, la cobertura es del 100 %. Si es ajeno a su cartilla, las Salas de la Cámara toman como tope el valor de otra prestación nomenclada que se parezca. En la causa I. M., la Sala II usó el módulo de Hogar Permanente, categoría A, para el acompañamiento terapéutico, y el módulo de prestaciones de apoyo para psicoterapia, seguimiento psiquiátrico, equinoterapia, hidroterapia y terapia ocupacional.

En "M., M. L. c/ AMEBPBA s/ amparo de salud s/ incidente de apelación" (Sala I, Expte. CCF 13782/2025/1/CA1, resolución del 03/09/2026), una mujer de 55 años con certificado de discapacidad y esquizofrenia residual obtuvo acompañante terapéutico 12 horas diurnas y asistente domiciliario 12 horas nocturnas, todos los días. El tope para prestadores ajenos fue el módulo Hogar Permanente, categoría A, más el 35 % por dependencia.

La mutual apeló solo ese 35 %, que calificó de excesivo. La Sala I lo mantuvo: ponderó las prescripciones del psiquiatra, el certificado, el diagnóstico y el tratamiento multidisciplinario indicado, y consideró que el adicional del punto 2.3.2 de la Resolución 428/99 estaba justificado. Rechazó el agravio, con costas de Alzada a la apelante vencida.

Cómo actuar frente a la negativa

Ante la negativa, el reclamo se apoya en la indicación médica y en la acreditación de la discapacidad. Estos son los pasos recomendables:

1. Reuní la indicación del psiquiatra tratante, con el diagnóstico de esquizofrenia refractaria y el fundamento de la asistencia domiciliaria.
2. Sumá el Certificado Único de Discapacidad.
3. Documentá el vínculo con las cuidadoras actuales, si ya hay un esquema de asistencia en curso.
4. Intimá formalmente, citando el artículo 39 inciso d) de la Ley 24.901.
5. Evaluá el amparo de salud con medida cautelar de inmediato si hay riesgo de interrupción de la asistencia.

Documentación para evaluar el caso

Para evaluar el caso y definir si corresponde una cautelar, necesitamos estos documentos:

• Indicación del psiquiatra tratante, con el diagnóstico y el fundamento de la asistencia domiciliaria.
• Certificado Único de Discapacidad.
• Informe sobre el esquema de cuidadoras actual, si corresponde.
• La negativa de la obra social o prepaga, documentada por escrito.

Preguntas frecuentes