Mi obra social o prepaga no cubre el tratamiento de Atrofia Muscular Espinal

El marco regulatorio específico

La Resolución 1234/2023 del Ministerio de Salud creó la Comisión Nacional para Pacientes con Atrofia Muscular Espinal (CONAME). Su tarea es evaluar si los pacientes cumplen los requisitos clínicos, genéticos y de edad para acceder al tratamiento con N., y definir los criterios de cobertura para Zolgensma, limitado a AME tipo I en menores de 9 meses sin ventilación invasiva.

Al ser la AME una enfermedad poco frecuente, se suma además el marco general de la Ley 26.689, cuyo artículo 1 fija como objeto promover el cuidado integral de la salud de las personas con estas patologías. Los dos marcos conviven y se invocan juntos en el reclamo.

Un caso real: el cambio de tratamiento por complicación médica

En «F., B. c/ Swiss Medical SA s/ amparo de salud» (Juzgado Civil y Comercial Federal 10, Expte. CCF 017382/2023, sentencia del 14/11/2025), un paciente con AME que usaba silla de ruedas desde los 6 años inició tratamiento con N. en 2020. Tuvo que interrumpirlo en 2022 tras sufrir un edema epidural que le provocó lumbociatalgia y vejiga neurogénica.

Su neuróloga, buscando una alternativa menos invasiva, le indicó la transición a Risdiplam (Evrysdi), de administración oral, con un costo de más de seis millones de pesos por frasco. Swiss Medical se resistió, alegando que la complicación con N. era una consecuencia «esperable y prevista en el prospecto del medicamento» y que el cambio no estaba científicamente justificado.

Qué resolvió el juzgado y dónde puso el límite del amparo

La sentencia de «F., B. c/ Swiss Medical S.A. s/ amparo de salud» (Juzgado Civil y Comercial Federal 10, Expte. CCF 17382/2023, 14/11/2025) fue mixta, y conviene leerla completa porque muestra qué se gana y qué no se gana con esta vía. El juzgado ordenó cubrir íntegramente el risdiplam indicado por la médica tratante y mantuvo el cuidador domiciliario permanente las 24 horas. Rechazó, en cambio, la cobertura en abstracto de prestaciones futuras y el reintegro de gastos, y no se pronunció sobre los traslados en vehículos adaptados porque el paciente no había acompañado prescripción médica ni reclamo previo a la prepaga.

Sobre la medicación, la sentencia se apoyó en la prescripción de quien lleva el tratamiento y en el dictamen del Cuerpo Médico Forense, que recordó que el profesional idóneo para indicar los cuidados de un enfermo es su médico tratante. Sumó que la prepaga no presentó prueba alguna que desvirtuara lo dicho por el amparista. También citó la doctrina de la Cámara según la cual no es aconsejable alterar tratamientos que ya tuvieron principio de ejecución.

Un punto de interés práctico es el certificado de discapacidad. La prepaga puede intentar limitar la cobertura a lo que el certificado menciona, pero el juzgado recogió el criterio de las tres Salas de la Cámara: el certificado no circunscribe taxativamente el derecho de la persona, porque quien lo emite no puede anticipar los medios curativos y paliativos que la patología exigirá más adelante. Limitar así la medicación atenta contra el principio de integralidad de la Ley 24.901.

Para el cuidador domiciliario, la sentencia fijó el alcance con el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, que usó como parámetro del módulo «Hogar Permanente con Centro de Día», categoría A, con el 35 % por dependencia. Esa equiparación rige hasta que el Ministerio de Salud fije un valor propio para la figura. Si la prepaga no cuenta con prestadores, el afiliado puede elegir uno externo.

De ahí sale una pauta para ordenar el reclamo. Conviene pedir solo lo que ya fue indicado por escrito y negado o no autorizado, con cada negativa documentada, y guardar los comprobantes de lo que se pague mientras tanto para reclamarlo por la vía correspondiente. Pedir de entrada una cobertura genérica de «todo lo vinculado a la patología» es la parte de la demanda que, en este precedente, no prosperó.

Cómo actuar frente a la negativa o el cuestionamiento del cambio

El reclamo se apoya en la indicación del equipo tratante y en la documentación de la complicación previa, si la hubo. Conviene actuar en este orden:

1. Reuní la indicación de la neuróloga o el neurólogo tratante, con el fundamento clínico específico del cambio de medicación, si corresponde.
2. Documentá la complicación médica previa, con estudios e informes que la acrediten.
3. Sumá el Certificado Único de Discapacidad, si corresponde.
4. Intimá formalmente, citando la Resolución 1234/2023 y la Ley 26.689.
5. Evaluá el amparo de salud con medida cautelar de inmediato: en AME, cada mes sin tratamiento adecuado puede significar pérdida irreversible de función muscular.

Para evaluar el caso necesitamos esta documentación:

• Indicación de la neuróloga o el neurólogo tratante, con el fundamento clínico del tratamiento o del cambio indicado.
• Estudios e informes que acrediten complicaciones con un tratamiento previo, si corresponde.
• Certificado Único de Discapacidad vigente.
• La negativa de la obra social o prepaga, documentada por escrito.

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