Mi obra social o prepaga no me cubre el Trikafta para fibrosis quística

Una ley de orden público que no deja margen de interpretación

La Ley 27.552 establece en su artículo 2 una protección integral para el diagnóstico, el tratamiento médico desde el nacimiento y la integración social del paciente con fibrosis quística. Obliga a todas las entidades que brindan servicios médico-asistenciales, sin importar su figura jurídica, a cubrir el 100% de todas las prestaciones indicadas por los profesionales médicos.

Entre esas prestaciones figuran los medicamentos, los suplementos dietarios y nutricionales, los equipos médicos, los kits de tratamiento y las terapias de rehabilitación. Al tener carácter de orden público, esta obligación no puede desplazarse ni por contrato ni por el listado del PMO.

Lo que viene resolviendo la jurisprudencia

En «M., R. A. c/ Programa Federal Incluir Salud s/ amparo de salud» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II, Expte. CCF 006939/2020/CA001, sentencia del 12/07/2022), la Cámara detalló el alcance de la Ley 27.552 como marco de cobertura integral obligatoria para la fibrosis quística. La autoridad de aplicación se había negado a otorgar la medicación por considerar que no era pertinente en el caso concreto.

En «B., S. M. c/ OSDE s/ amparo de salud» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala I, Expte. CCF 002851/2021/CA004, sentencia del 31/08/2023), OSDE intentó reemplazar el Trikafta por su equivalente nacional Trixacar, alegando que contenía los mismos componentes, costaba ocho veces menos y ya estaba aprobado por ANMAT.

En ese caso se consultó al Cuerpo Médico Forense específicamente sobre si la negativa del médico tratante a la sustitución estaba fundada, aplicando el artículo 38 de la Ley 24.901 sobre medicamentos específicos que no se producen en el país.

En «G., C. c/ Obra Social del Poder Judicial de la Nación s/ amparo de salud» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II, Expte. CCF 004027/2020/CA002, sentencia del 08/08/2022), la Cámara remarcó que la obra social no demostró que la medicación ofrecida en reemplazo de la indicada por el médico tratante fuera igual de efectiva. Confirmó la cobertura, con costas a la demandada por la negativa injustificada.

En «C., A. c/ OSDEPYM s/ amparo de salud» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala III, Expte. CCF 006466/2020/CA002, sentencia del 02/10/2025), la paciente pasó a tratarse con Trixacar por indicación médica, con evolución favorable, después de iniciar el reclamo por Trikafta. La Cámara confirmó igualmente la cobertura integral y las costas a la demandada, remarcando que el reclamo había sido necesario por la negativa original.

Cómo actuar frente a la negativa y qué documentación reunir

El reclamo se apoya en la Ley 27.552 y en la indicación del especialista. Conviene actuar en este orden:

1. Reuní la indicación del neumonólogo o especialista en fibrosis quística, con el fundamento de por qué el modulador CFTR específico es el indicado.
2. Sumá el Certificado Único de Discapacidad, dado que la fibrosis quística es una discapacidad visceral.
3. Documentá cualquier intento de sustitución por un medicamento nacional, y si el médico tratante la desaconseja.
4. Intimá formalmente, citando la Ley 27.552 como marco de orden público con cobertura integral.
5. Evaluá el amparo de salud con medida cautelar si no hay respuesta favorable en un plazo razonable.

Para evaluar el caso necesitamos esta documentación:

• Indicación del neumonólogo o especialista, con el modulador CFTR específico prescripto.
• Certificado Único de Discapacidad.
• Estudios diagnósticos: test del sudor, estudio genético (mutación específica).
• La negativa de la obra social o prepaga, documentada por escrito.

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