Amparos de salud · Servicio
Reclamos a obras sociales y prepagas por cirugías, prótesis, implantes, equipos de uso domiciliario, trasplantes y diálisis. Atendemos a pacientes y familias que tienen una indicación médica y una cobertura que la niega, la recorta o la demora. El servicio se ordena en tres temas: cirugías, prótesis, implantes y equipos y trasplantes y diálisis.
Cirugía bariátrica, endometriosis, escoliosis, reconstrucción mamaria, BRCA, cataratas y kinesiología: qué hacer si la obra social o prepaga la niega.
Prótesis, audífonos, marcapasos, bombas de infusión, CPAP, oxígeno y sillas de ruedas: qué hacer si la obra social o la prepaga no los cubre.
Trasplante, estudios previos, medicación inmunosupresora, diálisis y traslado: qué hacer si la obra social o la prepaga los niega o los demora.
Reclamamos cirugías, prótesis, implantes, equipos de uso diario, trasplantes y diálisis cuando la cobertura los niega, los recorta o los demora.
Con la orden del cirujano, el presupuesto y lo que ofrece la cobertura, vemos en la primera consulta si hay diferencia entre lo indicado y lo ofrecido y cuánto margen hay hasta la fecha.
Lo que tenés que tener a mano
Si lo tenés, sumalo
Si algo no lo tenés, mandanos lo que haya y decinos qué falta: se pide a la entidad o al médico. Fotos legibles o PDF, por WhatsApp o por correo.
Cada reclamo de cirugías, prótesis, equipos y trasplantes sigue estos pasos.
La regla que atraviesa la sección es que la prestación se provee según la prescripción del especialista y las características del paciente, no según el catálogo de la cobertura. El Nomenclador de Prestaciones Básicas, por ejemplo, es una herramienta de facturación entre prestadores, no un límite para negar una prótesis indicada. Por eso la indicación tiene que traer las especificaciones técnicas: modelo, medidas, insumos y fundamento.
Algunas prestaciones tienen además una norma propia, que conviene invocar desde la primera intimación:
Cada tema reúne un tipo de reclamo con su propia discusión. Elegí el que se parece a tu caso y, adentro, la guía que lo desarrolla. Si la prestación que necesitás no aparece nombrada, la regla general de esta página igual se aplica: se cubre lo que prescribe el especialista para el paciente.
El tema cirugías trata la operación en sí y lo que la rodea: el material, la técnica y la rehabilitación posterior. La cobertura suele objetar el insumo o la técnica elegida, o recortar el seguimiento. Estas son las guías:
El tema prótesis, implantes y equipos es el más extenso. Reúne las prótesis y órtesis, los dispositivos implantables, las bombas y los equipos de uso diario. Se divide en cuatro subtemas, y las guías se pueden recorrer por tipo de dispositivo:
El tema trasplantes y diálisis cubre todo el recorrido, desde los estudios para entrar en lista hasta la medicación posterior y el traslado a las sesiones. Las guías son estas:
Las guías se agrupan en tres temas: cirugías, prótesis e implantes con los equipos de uso diario, y trasplantes con diálisis.
Subtemas
En este servicio la negativa total es la excepción. Lo habitual es que la cobertura acepte la prestación en principio y la recorte en los detalles: el modelo, el prestador, el porcentaje, la fecha o lo que viene después de la cirugía. Por eso el reclamo se arma comparando, punto por punto, lo indicado con lo ofrecido.
Modelo ofrecido no es lo mismo que modelo indicado
Una prótesis más económica, un lente convencional en lugar del tórico o un cardiodesfibrilador distinto no cumplen la obligación si el especialista fundamenta por qué hace falta el que indicó. Ver prótesis u órtesis.
Autorización formal no es lo mismo que provisión efectiva
Una orden de compra no cierra el reclamo si el equipo no llega, y una autorización ya dada puede darse de baja antes de la cirugía. Conviene confirmarla por escrito cerca de la fecha. Ver prótesis de cadera o rodilla.
Tope general para órtesis no es lo mismo que cobertura de un equipo indicado
Algunas obras sociales limitan el CPAP al 50% tratándolo como órtesis; según el criterio judicial citado en la guía, ese tope no siempre resiste cuando el equipo tiene una indicación médica concreta. Ver equipo CPAP.
Cirugía autorizada no es lo mismo que tratamiento completo
La kinesiología posterior, el seguimiento postoperatorio, la medicación inmunosupresora o el traslado a diálisis forman parte del mismo tratamiento, y conviene reclamarlos expresamente.
Otro patrón aparece justo cuando el paciente consigue lo que esperaba: la cobertura cuestiona la afiliación por una supuesta preexistencia o intenta recotizar la cuota. Los fallos que comentan las guías muestran ese patrón cuando apareció el tejido para un trasplante de córnea y tras un diagnóstico de apnea del sueño detectado poco después de la afiliación; ahí se explica cómo se responde.
En cirugías y dispositivos, la precisión técnica es la mitad del reclamo. La indicación tiene que poder compararse con lo que ofrece la cobertura, y cada demora o postergación tiene que quedar registrada con su fecha para mostrar el patrón.
No necesariamente. La ley exige que la provisión se ajuste a la prescripción del especialista según las características del paciente, y una sustitución sin un fundamento médico equivalente puede cuestionarse. Pedile a tu médico que deje por escrito por qué la alternativa no sirve para tu caso.
Intimá de inmediato para que se restablezca la autorización y, si la fecha quirúrgica está próxima, evaluá una medida cautelar: la demora puede postergar indefinidamente una cirugía ya programada. Documentá cada postergación, porque muestra un patrón de demora injustificada.
Sí. La autorización formal no agota la obligación de la cobertura: si la importación o la entrega se demoran sin una fecha concreta, se puede intimar y pedir una cautelar que fije plazos, aunque el trámite ya esté en curso. Ver implante coclear.
No. La cirugía bariátrica integra el PMO desde la Resolución 742/2009 y, si se cumplen sus requisitos de índice de masa corporal, edad y tratamiento previo, es de cobertura obligatoria. La reconstrucción después de una mastectomía es parte del tratamiento, y la Ley 26.872 obliga a cubrirla con las prótesis necesarias.
La cobertura social del receptor. El art. 28 de la Ley 27.447 dispone que los gastos de ablación, implante y tratamiento posterior nunca están a cargo del donante, y eso incluye la medicación inmunosupresora mientras se necesite. Si no tenés obra social ni prepaga, el art. 70 pone esa obligación en cabeza del Ministerio de Salud.
Sí. El transporte es una prestación distinta, con respaldo propio en el art. 13 de la Ley 24.901, y conviene pedirlo expresamente, para la ida y para la vuelta. Ver diálisis o traslado.
Conti Abogados — Ciudad de Buenos Aires
Contanos qué te pasó y qué documentación tenés. Te decimos con claridad qué se puede hacer, en qué plazo y qué necesitamos de tu parte para empezar.
Consultas solo por mensaje: no atendemos llamadas. Respondemos por WhatsApp de lunes a viernes, de 9 a 19. Atendemos casos que tramitan en la Argentina, aunque vivas afuera.
