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Marcapasos, cardiodesfibrilador y neuroestimuladores: reclamar cuando se niegan
Acá se reúnen los dispositivos que se implantan para regular una función: el ritmo cardíaco, las crisis epilépticas, los síntomas del Parkinson o la vejiga hiperactiva. La entidad suele discutir el modelo, el centro o la evidencia; las cuatro guías muestran cómo respondieron los tribunales.
- 4 guías
- CABA y Provincia de Buenos Aires
Las guías
Cada guía desarrolla uno de estos dispositivos con sus fallos y sus pasos.
- Marcapasos o CDI negadoEl cardiodesfibrilador implantable y el marcapasos son de cobertura obligatoria. Qué hacer si te ofrecen un modelo distinto al que indicó tu cardiólogo.
- Estimulador vagal negadoCuando la epilepsia no responde a tratamientos convencionales, el implante de un estimulador vagal es de cobertura obligatoria. Qué hacer ante la negativa.
- Estimulación cerebral profunda negadaLa cirugía de estimulación cerebral profunda (DBS) para Parkinson avanzado es de cobertura obligatoria cuando la levodopa ya no alcanza.
- Neuromodulación sacra negadaCuando la vejiga hiperactiva es refractaria a otros tratamientos, el neuroestimulador sacro es de cobertura obligatoria aunque no esté en el PMO.
Cuatro dispositivos y los argumentos que se repiten
En marcapasos y cardiodesfibrilador, el equipo indica un modelo y la entidad ofrece otro. En el caso pediátrico citado, el equipo tratante desaconsejó expresamente el dispositivo alternativo por sus riesgos, y esa advertencia sostuvo el reclamo. La medicación asociada es un frente aparte: la Cámara dijo que la falta del medicamento en el vademécum es una cuestión organizativa de la demandada y no una razón atendible.
En el estimulador vagal, la obra social sostuvo que no había negado la prestación y que fue una elección de la familia. No prosperó frente a la indicación concordante de neurología y neurocirugía, tras haber agotado esquemas anticonvulsivantes, cannabidiol y dieta cetogénica. En la estimulación cerebral profunda, los argumentos son la falta de convenio con el centro y la ausencia de guías clínicas, que los fallos tratan sin exclusión automática.
En la neuromodulación sacra, la entidad invoca que no está en el PMO o que la evidencia es de baja certeza. La Cámara recordó que el PMO es un piso, y en otro caso el Cuerpo Médico Forense la consideró una alternativa terapéutica válida porque los tratamientos previos no habían mejorado la calidad de vida. La misma guía reseña la toxina botulínica como alternativa distinta para el mismo problema.
Cómo se actúa según el dispositivo
Modelo económico ofrecido no es lo mismo que Modelo indicado
En el cardiodesfibrilador, si el cardiólogo desaconseja la alternativa por los riesgos concretos, la entidad no puede imponerla.
Centro fuera de convenio no es lo mismo que Rechazo válido
En la estimulación cerebral profunda, la falta de convenio no exime a la obra social cuando no ofrece un prestador propio idóneo para esa técnica.
Elección de la familia no es lo mismo que Indicación de los equipos
En el estimulador vagal, la indicación proviene de neurología y neurocirugía y está documentada.
Aprobación en trámite no es lo mismo que Entrega efectiva
En la neuromodulación sacra, PAMI reconoció que la cobertura estaba aprobada y en licitación, pero pidió igualmente rechazar la acción.
En las cuatro guías el camino es el mismo: indicación específica del especialista, negativa documentada, intimación formal que remarque que el PMO es un piso y, si no hay respuesta, amparo con medida cautelar.
Documentación y urgencia
- Indicación del especialista con el modelo y la técnica, por ejemplo cardiología, neurología, neurocirugía o urología.
- Historial de tratamientos previos agotados sin control suficiente: levodopa, anticonvulsivantes o tratamientos urológicos.
- Certificado Único de Discapacidad, cuando corresponda.
- La negativa por escrito, con el argumento exacto invocado.
La urgencia cambia según el cuadro. En patología cardíaca de riesgo la guía advierte que la demora puede ser mortal, y en la epilepsia refractaria las crisis frecuentes conllevan riesgo de daño neurológico progresivo; por eso en ambos casos se evalúa la cautelar de inmediato.
Preguntas frecuentes
PAMI autorizó el cardiodesfibrilador pero rechaza la medicación, ¿puedo reclamarla?
Sí. Según la guía de marcapasos y cardiodesfibrilador, la falta de inclusión en el vademécum es una cuestión organizativa de la entidad y no una razón atendible frente a la necesidad concreta.
Mi obra social dice que el centro donde me indicaron la cirugía no está en su convenio, ¿puedo reclamar igual?
Sí, cuando no ofrece un prestador propio idóneo para esa técnica. Lo desarrolla la guía de estimulación cerebral profunda.
¿Hace falta haber probado todo antes del estimulador vagal?
La indicación suele fundarse en el fracaso de los esquemas convencionales, el cannabidiol y la dieta cetogénica, según la guía del estimulador vagal.
La entidad dice que la evidencia del tratamiento es de baja certeza, ¿es válido?
No necesariamente. En la guía de neuromodulación sacra prevaleció la indicación del médico tratante, que conoce el caso concreto.
Conti Abogados — Ciudad de Buenos Aires
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