Amparos de salud · Cirugías, prótesis, trasplantes y equipos · Tema
Este tema reúne los reclamos por dispositivos que el médico indica y la entidad niega, reemplaza por un modelo más económico o cubre solo en parte: prótesis y audífonos, marcapasos y neuroestimuladores, bombas de infusión y equipos para el domicilio. Sirve para ubicar tu situación y elegir la guía que la desarrolla.
Las guías de este tema se agrupan en cuatro familias de dispositivos.
Prótesis, órtesis, prótesis de cadera o rodilla, implante coclear y audífonos: qué dicen la ley y los fallos si la obra social o prepaga los niega.
Marcapasos, cardiodesfibrilador, estimulador vagal, estimulación cerebral profunda y neuromodulación sacra: qué hacer si la cobertura se niega.
Bomba de apomorfina, de infusión intratecal y de insulina: qué dicen los fallos y cómo reclamar si la obra social o prepaga la niega o la recorta.
CPAP, oxígeno domiciliario, silla de ruedas motorizada y sondas para vejiga neurogénica: cómo reclamar si la obra social o prepaga los recorta.
Reclamamos dispositivos médicos y equipos de uso diario, desde la prótesis hasta el equipo que se usa en casa.
El punto central es el modelo exacto que indicó el médico frente al que ofrece la entidad; con esos dos papeles te decimos en la primera consulta cómo plantearlo.
Lo que tenés que tener a mano
Si lo tenés, sumalo
Si algo no lo tenés, mandanos lo que haya y decinos qué falta: se pide a la entidad o al médico. Fotos legibles o PDF, por WhatsApp o por correo.
Casi nunca se discute que haya una enfermedad: se discute el aparato. La entidad alega que el modelo no figura en el PMO o en su nomenclador, que el centro no está en el convenio o que la evidencia es de baja certeza. Los fallos reseñados responden que el PMO es un piso y no un techo, como en audífonos, neuromodulación sacra, estimulación cerebral profunda y bomba de insulina.
Cuando hay discapacidad certificada se suma la Ley 24.901, cuyo art. 27 incluye órtesis, prótesis y ayudas técnicas según la prescripción del especialista (prótesis y órtesis, implante coclear). El Certificado Único de Discapacidad refuerza el reclamo, aunque varias guías aclaran que el derecho nace de la prescripción médica y que no siempre es un requisito, como en el equipo CPAP.
El otro frente es el modelo. La entidad ofrece un dispositivo distinto al indicado y la respuesta de las guías es la misma: la sustitución exige un fundamento médico equivalente. Se ve en el cardiodesfibrilador, el concentrador de oxígeno, la silla de ruedas y las sondas para vejiga neurogénica, donde cuanto más detallada es la prescripción, más difícil es reemplazarla.
Dispositivos que no admiten espera
En la bomba intratecal, la suspensión de la morfina provocó un síndrome de abstinencia con internación de urgencia. En el cardiodesfibrilador, la guía advierte que la demora puede ser mortal. Y en el implante coclear de un niño, cada mes sin estímulo auditivo adecuado afecta el desarrollo del lenguaje en la etapa en que más impacto tiene.
Las guías se agrupan según el tipo de dispositivo. Cada subtema reúne los casos parecidos y baja al detalle de la discusión que plantea cada uno.
Si ya sabés qué dispositivo te indicaron, entrá directo a la guía de tu caso.
Los argumentos se repiten entre dispositivos muy distintos. Reconocerlos ayuda a preparar la intimación y a ordenar la prueba médica que la sostiene.
PMO como piso no es lo mismo que PMO como techo
Que un insumo no figure en el listado no habilita a negarlo si la indicación médica está fundada (audífonos, bomba intratecal, neuromodulación sacra).
Nomenclador de facturación no es lo mismo que Catálogo cerrado
La Resolución 428/99 es una herramienta entre prestadores y no limita la cobertura integral que exige la ley, según la guía de prótesis y órtesis.
Cobertura parcial no es lo mismo que Cobertura de la prestación
Ofrecer solo un porcentaje de un equipo que no admite versión parcial equivale a negarlo, como en el CPAP o en la bomba de insulina.
Autorización formal no es lo mismo que Provisión efectiva
Una orden de compra o una orden judicial firme no garantizan la entrega: lo muestran el procesador del implante coclear y la silla de ruedas, donde hubo que pedir medidas de ejecución.
Dispositivo cubierto no es lo mismo que Tratamiento asociado cubierto
Los insumos, los controles y la medicación asociada pueden requerir un reclamo propio: los kits de la bomba de apomorfina y la medicación del cardiodesfibrilador.
La base es la misma en casi todas las guías, y suma detalles según el dispositivo. Cuanto más específica es la prescripción, menos margen tiene la entidad para sustituirla.
No según el criterio judicial que reflejan las guías: el PMO fija una cobertura mínima y no un límite máximo. Está desarrollado en audífonos y en neuromodulación sacra.
No necesariamente. La sustitución requiere un fundamento médico equivalente, como surge de prótesis y órtesis y de marcapasos y cardiodesfibrilador.
Refuerza el reclamo y suma la Ley 24.901, pero no es siempre un requisito. El CPAP se reclama con la polisomnografía y la indicación médica, mientras que en la silla de ruedas suele acompañar la prescripción.
Intimar con un plazo concreto y, si persiste, pedir una cautelar. Es el caso del procesador de implante coclear y de la silla de ruedas, donde incluso se llegó a un embargo para forzar la entrega.
Cuando los indica el médico tratante, integran la misma obligación. Lo desarrollan bomba de apomorfina, bomba intratecal y prótesis y órtesis.
Cuando la interrupción o la demora compromete la vida o la salud de forma inmediata, como en la infusión intratecal o el cardiodesfibrilador. Ahí se evalúa una medida cautelar sin esperar.
Conti Abogados — Ciudad de Buenos Aires
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