Mi obra social o prepaga no me cubre el marcapasos o cardiodesfibrilador

Cuando la obra social ofrece un modelo distinto al indicado

En "B. B., G. c/ ROI SA (Doctored) y otro s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 3, Expte. CCF 002678/2026, sentencia del 10/04/2026), un paciente pediátrico con indicación urgente de internación por riesgo de muerte súbita necesitaba un cardiodesfibrilador implantable subcutáneo. La entidad rechazó ese dispositivo y ofreció en su lugar un CDI endocavitario unicameral.

El equipo tratante había desaconsejado expresamente ese modelo por sus mayores riesgos en un paciente pediátrico: complicaciones mecánicas, infecciosas y la necesidad de futuras intervenciones invasivas. La negativa dejó al niño internado sin alta médica hasta que se resolviera la colocación del dispositivo correcto.

Cuando la prepaga ofrece un CDI endocavitario frente al subcutáneo indicado

En "A., I. c/ OSDE s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 10, Expte. CCF 14504/2025, resolución del 03/10/2025), un paciente de 36 años con miocardiopatía dilatada isquémico-necrótica y antecedentes familiares de muerte súbita pidió la cobertura de un cardiodesfibrilador subcutáneo de 80 joules, apto para resonancia, con su cirugía en el ICBA. OSDE ofrecía un CDI endocavitario.

Como las partes diferían en el criterio médico, el juez envió la causa al Cuerpo Médico Forense. El cuerpo concluyó que el tratamiento lo debe indicar el médico tratante y que el dispositivo debía colocarse a la mayor brevedad, para limitar la progresión de la insuficiencia cardíaca, evitar arritmias y reducir la probabilidad de muerte súbita.

El juez no encontró motivos para apartarse de la recomendación de los médicos tratantes frente a la alternativa ofrecida. Ordenó la cobertura integral del dispositivo y de la cirugía "de forma inmediata", bajo apercibimiento de astreintes, con caución juratoria. Es una cautelar de primera instancia: la sentencia de fondo puede decidir otra cosa.

Para fundarla recordó que la cautelar implica un anticipo de jurisdicción que exige prudencia, pero que no es improcedente cuando la demora puede causar daños de muy difícil reparación. Citó que el PMO es un piso prestacional y que los agentes del seguro de salud pueden ampliar la cobertura según las necesidades individuales de cada afiliado.

Cuando el argumento es el vademécum o un trámite pendiente

En "S.L.E. c/ INSSJP s/ amparo de salud" (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II, Expte. CCF 015056/2023, sentencia del 18/04/2024), PAMI había autorizado por excepción el cardiodesfibrilador, pero rechazó la medicación asociada (Dapagliflozina, entre otras) alegando que no se ajustaba a su vademécum.

La Cámara remarcó que "la aducida falta de inclusión en el vademécum no es una razón atendible para la denegatoria", porque se trata de "una cuestión organizativa o administrativa de la demandada que no guarda vinculación con la necesidad concreta que pudiera tener un paciente determinado".

La excusa del "trámite administrativo pendiente" aparece con la misma lógica. En "T., I. G. c/ INSSJP s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 4, Expte. CCF 017678/2023, sentencia del 27/08/2026), un paciente con antecedentes de infarto, cardiodesfibrilador implantado y patología coronaria grave reclamó tres medicamentos cardiológicos que PAMI condicionaba al cumplimiento de "requisitos administrativos previos", el mismo patrón que se repite en otros reclamos de medicación de PAMI.

Cómo actuar frente a la negativa

Estos son los pasos, en el orden en que conviene darlos:

1. Reuní la indicación específica del cardiólogo o electrofisiólogo, con el modelo exacto del dispositivo y el fundamento clínico.
2. Si la obra social ofrece una alternativa, pedí que el médico tratante evalúe por escrito los riesgos de esa sustitución.
3. Documentá la negativa de la medicación asociada, si la hay, incluyendo el argumento exacto invocado.
4. Intimá formalmente, remarcando que las cuestiones administrativas internas no pueden anteponerse a la necesidad médica.
5. Evaluá el amparo de salud con medida cautelar de inmediato: en patología cardíaca de riesgo, la demora puede ser mortal.

Documentación para evaluar el caso

Para analizar tu caso necesitamos reunir lo siguiente:

• Indicación del cardiólogo o electrofisiólogo, con el modelo específico del dispositivo.
• Si corresponde, la evaluación médica sobre los riesgos de un modelo alternativo ofrecido por la obra social.
• La negativa de la obra social o prepaga, documentada por escrito.
• Certificado Único de Discapacidad, si corresponde.

Preguntas frecuentes