Amparos de salud · Cirugías, prótesis, trasplantes y equipos · Tema
Trasplantes y diálisis: qué hacer si la obra social o la prepaga no los cubre
Este tema reúne los reclamos de quienes necesitan un trasplante o una diálisis y se encuentran con negativas, silencios o trabas: la medicación posterior, los estudios previos, la elección del centro, el traslado hasta la sesión y la asistencia domiciliaria. Son cuadros donde la interrupción compromete la vida, y las guías muestran cómo se resolvió cada discusión.
- 7 guías
- CABA y Provincia de Buenos Aires
Las guías
Elegí la guía que se parece a tu situación para ver la norma, los fallos y los pasos de ese reclamo.
- Trasplante o medicación negadaLa Ley 27.447 pone los gastos de ablación, implante y tratamiento posterior a cargo de la cobertura social del receptor. Qué hacer si te los niegan.
- Trasplante cardíaco negadoLos estudios previos y el trasplante cardíaco para insuficiencia cardíaca avanzada son de cobertura obligatoria. Qué hacer ante negativas reiteradas.
- Trasplante de córnea negadoEl trasplante de córnea o injerto corneal, incluida la importación de tejidos si hace falta, es de cobertura obligatoria. Qué hacer ante la negativa.
- Elección de centro de trasplante negadaTenés derecho a los estudios pretrasplante y al trasplante hepático con tu equipo de confianza si integra la cartilla. Qué hacer ante una negativa.
- Diálisis o traslado negadosLa hemodiálisis y el transporte para hacerla son de cobertura obligatoria cuando hay insuficiencia renal crónica. Qué hacer ante la negativa o la demora.
- Diálisis peritoneal negadaLa diálisis peritoneal domiciliaria y el asistente permanente asociado son de cobertura obligatoria. Qué hacer ante una cobertura parcial o una negativa.
- Estudios pretrasplante no cubiertosLa obra social niega los estudios para entrar o seguir en lista de trasplante: qué dice la Ley 26.928, el rol del CUD y cómo reclamarlos.
Qué casos atendemos
Atendemos reclamos de pacientes en lista de espera, trasplantados y en diálisis, antes y después de la intervención.
- Trasplante y medicación inmunosupresora posteriorReclamamos la cobertura del trasplante y de la medicación inmunosupresora posterior cuando la entidad la niega o la interrumpe.
- Trasplante cardíaco y estudios previosReclamamos el trasplante cardíaco y los estudios previos que la entidad rechaza uno tras otro.
- Trasplante de córnea y tejido a importarReclamamos el trasplante de córnea, incluido el tejido que debe importarse, cuando la cobertura lo demora.
- Elección del centro de trasplante hepáticoReclamamos que la entidad respete el centro de trasplante hepático elegido con el equipo tratante.
- Diálisis y traslado para hacerlaReclamamos la diálisis indicada y el traslado hasta el centro cuando la cobertura los limita.
- Diálisis peritoneal domiciliariaReclamamos la diálisis peritoneal en el domicilio con los insumos y la asistencia que indicó el nefrólogo.
Qué necesitamos para analizar tu caso
Acá el tiempo corre en contra, así que con la indicación del equipo y la respuesta de la entidad te decimos en la primera consulta cómo ordenar el reclamo.
Lo que tenés que tener a mano
- Indicación del equipo de trasplante o del nefrólogo con lo que se necesita: estudio, centro, medicación, modalidad de diálisis o traslado
- Historia clínica y estudios realizados, con el diagnóstico que lleva al trasplante o a la diálisis
- Constancia de inscripción en lista de espera del INCUCAI, si ya estás inscripto
- Negativa o demora de la entidad por escrito, con fechas, o el registro de cada pedido sin respuesta
- Credencial y DNI del paciente
Si lo tenés, sumalo
- Comprobantes de lo que pagaste por tu cuenta, incluidos traslados
- Certificado Único de Discapacidad
- Constancia de afiliación y fecha de alta, si la entidad cuestiona una preexistencia
- Esquema de medicación posterior y última entrega recibida
Si algo no lo tenés, mandanos lo que haya y decinos qué falta: se pide a la entidad o al médico. Fotos legibles o PDF, por WhatsApp o por correo.
La cobertura abarca todo el proceso, no solo la cirugía
Un trasplante incluye los estudios previos, la cirugía y un tratamiento posterior que muchas veces dura toda la vida. La Ley 27.447, en su artículo 28, pone los gastos de ablación, implante y tratamientos posteriores en cabeza de la cobertura social del receptor y nunca del dador. El artículo 70 prevé una obligación residual del Ministerio de Salud para quien no tiene cobertura ni recursos (guía sobre trasplante y medicación posterior).
Después del trasplante, la Ley 26.928 crea el Sistema de Protección Integral para Personas Trasplantadas y obliga a cubrir al 100% los medicamentos, estudios y prácticas vinculados al trasplante, según la guía de diálisis peritoneal. La misma ley prevé la credencial de persona trasplantada, que la guía sobre trasplante cardíaco trata como un documento con respaldo legal y no como un trámite menor.
En la diálisis, el artículo 2 de la Ley 24.901 pone a cargo de las obras sociales la cobertura total de las prestaciones básicas de los afiliados con discapacidad, y el art. 13 incluye el transporte especial. La cobertura de la sesión no garantiza por sí sola la del traslado ni la del cuidador domiciliario, que son prestaciones distintas y se reclaman de forma expresa (guía de diálisis y traslado).
Cuándo no conviene esperar
Interrumpir la medicación inmunosupresora puede causar un deterioro irreversible del órgano, y faltar a una sesión de diálisis es un riesgo médico directo. Cuando el tejido del INCUCAI ya está disponible, como en el trasplante de córnea, una demora en la autorización puede hacer perder esa oportunidad. En estos casos se evalúa la medida cautelar de inmediato.
Qué guía corresponde a cada situación
- Trasplante y medicación posterior: estudios pretrasplante, cirugía, inmunosupresores y gastos del dador, con los arts. 28 y 70 de la Ley 27.447.
- Trasplante cardíaco y estudios previos: rechazo sistemático de ecocardiogramas, holters y controles que impide medir la urgencia.
- Trasplante de córnea: silencio ante el pedido de injertos, honorarios sin cobertura y recotización de la cuota por una supuesta preexistencia.
- Elección del centro de trasplante hepático: centro de la cartilla asociado a otro plan y continuidad del seguimiento.
- Diálisis y traslado: transporte de ida y vuelta, eritropoyetina y estudios pretrasplante.
- Diálisis peritoneal domiciliaria: cuidador domiciliario permanente, amenazas de recargo y la medicación tras el trasplante.
Qué suele trabar estos reclamos
Estudio no incluido en el PMO no es lo mismo que Motivo válido con complicaciones activas
En el caso cardíaco, OSDE negó el estudio PRO-BNP invocando el PMO mientras el paciente atravesaba complicaciones graves que requerían monitoreo.
Recotización de la cuota no es lo mismo que Preexistencia comprobada
En córnea, exigirla justo cuando el paciente consigue el tejido, sin una declaración jurada real, no tiene sustento en la Ley 26.682. En diálisis peritoneal, amenazar con interrumpir el tratamiento por una supuesta reticencia tampoco fue válido.
Centro en la cartilla para otro plan no es lo mismo que Centro ajeno a la cartilla
En el caso hepático, el Hospital Británico integraba la cartilla, aunque bajo otra categoría de plan, y eso fortaleció el reclamo.
Silencio de la entidad no es lo mismo que Respuesta válida
En córnea, la falta de respuesta al pedido de importar tejidos llevó a hacer lugar a la demanda con costas a cargo de la obra social.
Qué documentación juntar
La base es la indicación del equipo de trasplante o del servicio tratante, con el detalle de lo que se niega o se demora. Sumá todo lo que acredite el proceso y, sobre todo, un registro fechado de cada negativa.
- Indicación del equipo de trasplante, del cardiólogo, del oftalmólogo, del nefrólogo o del hepatólogo, según el caso.
- Historia clínica y estudios ya realizados, y constancia de inscripción en la lista de espera del INCUCAI cuando corresponda.
- Certificado Único de Discapacidad en diálisis, para reforzar la cobertura total de la Ley 24.901.
- Comprobantes de lo que pagaste por tu cuenta, para sumar el reintegro al reclamo.
- Comunicaciones de la entidad sobre recotización, preexistencia o cambio de plan.
Preguntas frecuentes
Mi obra social dice que el inmunosupresor no está en su vademécum, ¿puede negarlo?
No según el criterio de la guía sobre medicación posterior: si el equipo lo prescribió para evitar el rechazo, la cobertura corresponde más allá del listado interno.
Soy donante vivo, ¿tengo que pagar algún gasto?
No. El art. 28 de la Ley 27.447 es expreso en que ningún gasto vinculado a la ablación está a cargo del dador, según la guía de trasplante.
La obra social cubre la diálisis pero no el traslado, ¿puedo reclamarlo?
Sí. Es una prestación distinta con respaldo en el art. 13 de la Ley 24.901 y conviene pedirla de forma expresa, según la guía de diálisis y traslado.
Estoy en lista de espera de un trasplante, ¿eso afecta mi cobertura actual?
No debería. La guía de diálisis y traslado explica que estar inscripto no reduce la obligación de cubrir la diálisis y el transporte mientras dure la espera.
¿Qué cambia después del trasplante?
Se invoca la Ley 26.928 para la medicación y los estudios vinculados, como explica la guía de diálisis peritoneal.
Quiero seguir con el equipo que me conoce, ¿es solo una preferencia?
No necesariamente: en pacientes trasplantados, la continuidad se vincula con la medicación inmunosupresora, según la guía del trasplante hepático.
Conti Abogados — Ciudad de Buenos Aires
¿Querés que revisemos tu caso?
Contanos qué te pasó y qué documentación tenés. Te decimos con claridad qué se puede hacer, en qué plazo y qué necesitamos de tu parte para empezar.
Consultas solo por mensaje: no atendemos llamadas. Respondemos por WhatsApp de lunes a viernes, de 9 a 19. Atendemos casos que tramitan en la Argentina, aunque vivas afuera.