Mi obra social o prepaga no me cubre el trasplante de córnea

Un patrón de negativas que se repite

Más allá de la negativa directa a autorizar la cirugía, la jurisprudencia muestra un patrón recurrente. La obra social guarda silencio ante el pedido de autorización de los injertos corneales o, en casos más graves, aprovecha el momento en que el paciente consigue el tejido del INCUCAI para notificarle que debe recotizar su cuota por una preexistencia no declarada, bajo amenaza de dar de baja la afiliación.

Este tipo de maniobra, cuando no está fundada en una declaración jurada real y comprobada, no tiene sustento legal según la Ley 26.682.

Lo que viene resolviendo la jurisprudencia

En "C., H. V. c/ CEMIC s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 8, Expte. CCF 013468/2024, sentencia del 14/09/2026), un paciente anotado en la lista de espera del INCUCAI, que ya había afrontado de su bolsillo parte de la reconstrucción del segmento anterior, obtuvo la cobertura total del trasplante endotelial (DSAEK) con córnea del INCUCAI. Había conseguido el tejido, pero no contaba con los medios para pagar los honorarios de la intervención.

En "V., Y. A. c/ OSDE s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 6, Expte. CCF 001994/2020/CA002, sentencia del 04/12/2025), justo cuando la paciente pidió el injerto corneal indicado por su especialista, OSDE le envió una carta documento exigiéndole recotizar su cuota por una supuesta preexistencia, bajo amenaza de dar de baja automáticamente su cobertura. El juzgado ordenó la reafiliación en las mismas condiciones previas.

En "S., C. D. c/ Galeno Argentina SA s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 11, Expte. CCF 006142/2020, sentencia del 02/02/2026), tras casi cinco años en lista de espera del INCUCAI y ante el avance de un queratocono bilateral, el especialista requirió la importación de los tejidos necesarios. La obra social nunca respondió al pedido de autorización, lo que llevó a hacer lugar a la demanda con costas a su cargo.

En "P., F. E. c/ OSDE s/ amparo de salud" (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala I, Expte. CCF 013556/2021/CA002, sentencia del 13/05/2025), frente a una distrofia endotelial de Fuchs con cataratas en ambos ojos —enfermedad poco frecuente—, se reconoció la cobertura integral del trasplante endotelial con extracción de cristalino y colocación de lente intraocular. Antes, OSDE había negado reiteradamente la práctica alegando que "no contaba con cobertura".

De estos fallos surgen tres distinciones que ordenan el reclamo:

Cuando la prepaga dice que la técnica quirúrgica no está prevista en la normativa

Otra defensa habitual es que la técnica indicada, por ejemplo una queratoplastía endotelial, no figura en el listado de prestaciones. En «G., R. c/ Medical's S.A. s/ amparo de salud» (Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala III, Expte. CCF 17832/2024/CA2, sentencia del 08/07/2026), un hombre que había perdido la visión de un ojo y tenía trasplantes de córnea previos reclamó la cobertura integral de una queratoplastía endotelial método DMEK en el ojo izquierdo, indicada por su médico tratante.

La cautelar se cumplió con una cirugía en noviembre de 2024. El juez hizo lugar a la demanda y la prepaga apeló sosteniendo que la técnica no estaba prevista en la normativa vigente. La Sala III declaró desierto el recurso: la demandada no aportó pruebas para controvertir la prescripción de la cirugía, cuya idoneidad no había cuestionado. Destacó la «especial ponderación que cabe asignarle a la recomendación del médico tratante».

La Cámara dejó dos ideas útiles para el trasplante de córnea. La primera es que las prepagas tienen las mismas obligaciones prestacionales que las obras sociales, por la Ley 26.682 y la Ley 24.754, y deben cubrir como mínimo el PMO y el sistema de prestaciones básicas para personas con discapacidad. La segunda es que un memorial que repite generalidades no alcanza para apartarse de lo decidido.

Aunque la cirugía ya se había hecho por la cautelar, la Cámara confirmó el fallo con costas y elevó los honorarios de los letrados de la actora. Esto confirma lo que ya mostraban los casos de esta guía: que el paciente haya conseguido la cirugía mediante la cautelar no vuelve inocua la sentencia.

Cómo actuar frente a la negativa

La prioridad es no perder el tejido disponible, así que el orden importa. Conviene seguir estos pasos:

1. Reuní la indicación del oftalmólogo especialista, con el diagnóstico y la técnica de trasplante recomendada.
2. Sumá la constancia de inscripción en la lista de espera del INCUCAI, si corresponde.
3. Documentá la negativa o el silencio de la obra social o prepaga, con fechas exactas.
4. Intimá formalmente, incluyendo cualquier intento de recotización de cuota vinculado al pedido de cirugía.
5. Evaluá el amparo de salud con medida cautelar de inmediato, sobre todo si el tejido del INCUCAI ya está disponible.

Documentación para evaluar el caso

Para analizar tu situación necesitamos reunir lo siguiente:

• Indicación del oftalmólogo especialista, con el diagnóstico y la técnica recomendada.
• Constancia de inscripción en la lista de espera del INCUCAI, si corresponde.
• Cualquier comunicación de la obra social sobre recotización de cuota o preexistencia.
• La negativa o el silencio de la obra social o prepaga, documentado por escrito.

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