Mi obra social o prepaga no cubre el tratamiento de TDAH: qué hacer

El recorte de sesiones: el conflicto más frecuente

En «L, T M c/ OSDE s/ amparo de salud» (Juzgado Civil y Comercial Federal 1, Expte. CCF 000702/2025, sentencia del 03/08/2026), un niño con TEA y TDAH tenía indicadas tres sesiones semanales de taller de habilidades sociales por su psiquiatra tratante.

OSDE autorizó solo una sesión por semana, contrariando expresamente la indicación médica. El juzgado dictó la cautelar ordenando la cobertura según lo indicado.

En «C, F. M. y otro c/ Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación s/ amparo de salud» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala I, Expte. CCF 007894/2025, sentencia del 10/09/2026), la Cámara confirmó la cobertura de psicología y psiquiatría para un niño con TDAH tipo mixto y trastorno oposicionista desafiante, con Certificado Único de Discapacidad. Aplicó expresamente los arts. 1 y 2 de la Ley 24.901.

El acompañante terapéutico: otro reclamo típico

En «N., S. E. y otros c/ OSDE s/ amparo de salud» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala III, Expte. CCF 009702/2019, sentencia del 10/10/2024), la Cámara confirmó la cobertura de acompañante terapéutico para un niño con TDAH y discapacidad cognitiva leve, dos horas por semana.

Rechazó el agravio de la obra social de que no se había realizado una evaluación interdisciplinaria previa. La buena adherencia del niño a los tratamientos y a la escolaridad, documentada en la historia clínica, bastó para sostener la necesidad de la prestación.

Cuando el tratamiento indicado es fuera de cartilla

En «G., A. c/ ObSBA s/ amparo de salud» (Juzgado Civil y Comercial Federal 4, Expte. CCF 002278/2026, sentencia del 07/04/2026), en el contexto de un cuadro genético complejo asociado a TDAH y TEA, la obra social negó un tratamiento específico de neuromovimiento.

Alegó que se trataba de un prestador ajeno a su cartilla y que no estaba contemplado en el listado de prestaciones por discapacidad. El juzgado ordenó la cobertura integral con el prestador ajeno a la cartilla, según lo indicado por los médicos tratantes.

La baja de la afiliación por la declaración jurada

Hay un conflicto previo al de las sesiones: la prepaga que, al enterarse del diagnóstico, da de baja al afiliado alegando que lo ocultó en la declaración jurada de salud. Ahí no se discute cuántas terapias corresponden, sino si seguís o no dentro del sistema. Un fallo reciente de la Sala II muestra cómo se analiza esa defensa cuando el TDAH aparece en la historia clínica.

En P. M. J. c/ OSDE s/ amparo de salud (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II, Expte. CCF 17072/2025/CA1, 03/09/2026) un hombre que, según relató, había sido afiliado durante más de veinte años se reafilió por la web en junio de 2025. Meses después obtuvo el Certificado Único de Discapacidad, y la prepaga lo dio de baja por supuesto falseamiento de la declaración jurada, con el argumento de que el TDAH era previo y lo conocía.

La Cámara confirmó la cautelar que restableció la afiliación en las condiciones anteriores y puso la carga de la prueba en la entidad, que además debía acreditar la mala fe del afiliado:

«la accionada debe acreditar que el usuario no obró con buena fe en los términos del artículo 961 del Código Civil y Comercial de la Nación»

El único elemento que presentó la prepaga fue un resumen de historia clínica de una internación posterior, que mencionaba el tratamiento por TDAH. La Sala lo consideró insuficiente para sostener el distracto en esa etapa inicial del proceso. Es una distinción que importa: que el diagnóstico exista en la historia clínica no prueba que el afiliado lo supiera y lo ocultara al completar el formulario.

La Cámara agregó un criterio de lectura de estos formularios:

«no pueden ser sancionadas con el distracto, las meras omisiones que pueden vincularse a interpretaciones disímiles en el momento de completar los formularios de rigor»

En la práctica, si recibís una baja por este motivo, conviene reunir lo que muestre cuándo se diagnosticó el cuadro, qué te preguntaba el formulario y cómo lo completaste. Y antes de aceptar pagar una «preexistencia» como condición para volver, consultá: en ese caso lo que se reclamó fue justamente volver sin abonar monto alguno.

La obra social que dice tener prestadores pero no los informa

El segundo frente es el de la entidad que responde que no tiene por qué cubrir prestadores externos, pero que nunca dice quiénes son los propios. En C., F. M. y otro c/ Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación s/ amparo de salud (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala I, Expte. CCF 7894/2025/CA1, 10/09/2026) la Sala I confirmó dos cautelares a favor de un niño con TDAH tipo mixto y trastorno oposicionista desafiante, con certificado de discapacidad.

Una cautelar cubría la psicología y la otra, dictada más tarde, el control psiquiátrico mensual. La obra social había planteado que el afiliado nunca pidió las prestaciones en debida forma y que las prescripciones debían salir de su equipo interdisciplinario. La Cámara repasó el expediente y encontró una solicitud de cambio de prestador de psicología, un reclamo por falta de respuesta, un intercambio epistolar sin respuesta final y dos intimaciones del juzgado sin respuesta. Sobre los prestadores propios, observó que la entidad:

«omitió dar información sobre éstos, o proporcionar un listado de profesionales en condiciones de asistir al actor»

De ahí concluyó que las medidas respondían al silencio de la demandada o a su respuesta ineficaz, y descartó la tacha de arbitrariedad. Recordó además que la Ley 24.901 incluye la atención psiquiátrica y los tratamientos psicofarmacológicos (artículo 37) y que, a partir de la Ley 26.682, las prepagas deben cubrir como mínimo el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad.

Para armar tu reclamo, la lección es documental: dejá constancia de cada pedido de turno o de cambio de prestador, de las respuestas y de la falta de ellas. Si el certificado de tu hijo menciona servicio de apoyo a la integración escolar, mirá también la guía sobre escolaridad, terapias y transporte y la de terapias por TEA.

Cómo actuar frente a la negativa o el recorte

En todos estos casos el reclamo parte de contrastar lo indicado con lo que efectivamente reconoce la obra social. Los pasos, en orden:

1. Reuní la indicación completa del psiquiatra o psicólogo tratante, con la cantidad de sesiones y la modalidad recomendada.
2. Sumá el Certificado Único de Discapacidad, si corresponde, para reforzar el reclamo bajo la Ley 24.901.
3. Documentá el recorte o la negativa, con la cantidad de sesiones que reconoce la obra social frente a lo indicado.
4. Intimá formalmente, citando los arts. 1 y 2 de la Ley 24.901.
5. Evaluá el amparo de salud si no hay respuesta en un plazo razonable.

Documentación para evaluar el caso

Para evaluar tu caso necesitamos esta documentación. La historia clínica pesa especialmente cuando la obra social cuestiona la necesidad de la prestación, porque muestra la evolución y la adherencia al tratamiento.

• Indicación del psiquiatra o psicólogo tratante, con cantidad de sesiones y modalidad.
• Certificado Único de Discapacidad, si corresponde.
• Historia clínica que acredite la evolución y adherencia al tratamiento.
• La negativa o el recorte de la obra social o prepaga, documentado por escrito.

Preguntas frecuentes