Mi obra social o prepaga no cubre las terapias por TEA: qué hacer

La obligación de cobertura, incorporada al PMO

El artículo 4 de la Ley 27.043 establece que las obras sociales, las empresas de medicina prepaga y los demás agentes del sistema de salud tienen a su cargo, con carácter obligatorio, las prestaciones necesarias para la pesquisa, la detección temprana, el diagnóstico y el tratamiento del TEA.

La misma norma dispone que esas prestaciones quedan incorporadas de pleno derecho al Programa Médico Obligatorio. Eso significa que ninguna obra social o prepaga puede alegar que su plan no las incluye.

Cuándo se suma la Ley 24.901

Cuando la persona con TEA tiene Certificado Único de Discapacidad, el reclamo se refuerza con el Sistema de Prestaciones Básicas de la Ley 24.901. Esa ley exige cobertura total, sin coseguros ni límites arbitrarios, de la rehabilitación, la estimulación temprana, el apoyo a la integración escolar y las demás prestaciones que el equipo tratante indique según la etapa evolutiva del niño o la niña.

Qué resolvieron los tribunales sobre terapias, escuela e integración en TEA

El reclamo por TEA rara vez se agota en las horas de terapia: casi siempre incluye la escuela, el acompañante o la maestra de apoyo. Dos fallos de 2026 del fuero civil y comercial federal de la Capital muestran cómo se resuelve ese paquete cuando el niño o la niña ya viene en tratamiento, y qué importa a la hora de pedir la continuidad.

Escuela común y tratamiento en curso

En D. V., S. E. c/ OSDEPYM y otro s/ amparo de salud (Juzgado Civil y Comercial Federal n° 7, Secretaría n° 13, Expte. CCF 2334/2025, 27/05/2026) los padres de un niño con autismo reclamaron a la obra social y a la prepaga que administra su cobertura las terapias, el acompañante terapéutico, la maestra de apoyo, el módulo de apoyo a la integración escolar y la educación básica común en la institución a la que ya concurría.

Las demandadas habían autorizado varias terapias, pero sostenían que la educación básica común y el acompañante terapéutico no eran prestaciones básicas. El juzgado hizo lugar. Recordó que la Ley 24.901 incluye la educación general básica dentro de un servicio de educación común (artículo 22) y que prevalece lo indicado por el profesional tratante si la obra social no aporta elementos que lo desvirtúen ni ofrece instituciones con vacante. Agregó que no es razonable interrumpir un tratamiento que viene dando resultados.

Del relato de los padres surge algo que se repite en estos casos: la entidad no negó todo, sino que autorizó parte de las prestaciones y dejó sin respuesta el resto durante meses. Para el reclamo, lo útil es separar cada prestación, contrastar lo indicado con lo autorizado y documentar los plazos de espera. En la guía sobre escolaridad, terapias y transporte está el detalle de cada una.

Apoyo a la integración escolar: cuántos módulos se cubren

En A., B. F. c/ Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación s/ amparo de salud (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala III, Expte. CCF 16545/2025/CA1, 06/10/2026) la Sala III confirmó una cautelar a favor de un niño de 12 años con TEA, escolarizado desde la sala de 4, cuya psicóloga recomendó acompañante en el ámbito escolar en jornada completa.

La obra social cubría un solo módulo y apeló la ampliación a dos módulos, la doble jornada. Alegó que la Resolución 428/99 prevé un único módulo de apoyo y que no había negativa de cobertura, ya que la prestación estaba garantizada con el prestador solicitado.

La Cámara tuvo en cuenta que el certificado de discapacidad incluía el servicio de apoyo a la integración escolar y que los informes terapéuticos, de psicología, habilidades sociales y tratamiento psicopedagógico, recomendaban la jornada completa. Según los términos del fallo, la cobertura de maestra integradora puede extenderse a doble jornada cuando esos informes lo justifican, aunque el nomenclador contemple un solo módulo. En estos juicios el peligro en la demora se configura por el riesgo de retroceso, y alcanza la caución juratoria.

Conviene leer ese criterio junto con el de la Sala II. En S., S. y otros c/ Swiss Medical S.A. s/ incidente de apelación (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II, Expte. CCF 7575/2024/1/CA1, 07/10/2026) esa Sala confirmó el tope del nomenclador para un prestador ajeno y rechazó pagar dos o tres módulos de apoyo, porque la prestación está nomenclada como un único módulo mensual. La diferencia está en la prueba de la necesidad turno por turno.

Cómo actuar frente a la negativa o el recorte

El reclamo se construye sobre la indicación del equipo tratante y sobre la diferencia concreta entre lo que se indicó y lo que la obra social reconoce. Estos son los pasos, en orden:

1. Reuní la indicación del equipo interdisciplinario (neurólogo, psiquiatra infantil, psicólogo, fonoaudiólogo, terapista ocupacional), con la cantidad de horas y el tipo de terapia recomendada.
2. Gestioná el Certificado Único de Discapacidad, si todavía no lo tenés, para reforzar el reclamo bajo la Ley 24.901.
3. Documentá la negativa o el recorte de la obra social o prepaga, con la cantidad de horas que reconoce frente a la indicada.
4. Intimá formalmente, citando el art. 4 de la Ley 27.043 y, si corresponde, la Ley 24.901.
5. Evaluá el amparo de salud si no hay respuesta en un plazo razonable, considerando el impacto de la demora en el desarrollo del niño o la niña.

Documentación para evaluar el caso

Para evaluar tu caso necesitamos esta documentación. Si el tratamiento ya está en curso, el informe de evolución es muy útil: muestra qué terapias se vienen realizando y con qué resultados.

• Indicación del equipo interdisciplinario, con el plan de terapias y la cantidad de horas recomendadas.
• Certificado Único de Discapacidad, si corresponde.
• La negativa o el recorte de la obra social o prepaga, documentado por escrito.
• Informe de evolución del tratamiento, si ya está en curso.

Preguntas frecuentes