Mi obra social o prepaga no me cubre el Lenvatinib para cáncer de tiroides refractario al yodo

Estar fuera del protocolo interno no es lo mismo que carecer de aprobación

El argumento de que un medicamento "está fuera de protocolos oncológicos" de la entidad no equivale a decir que carezca de aprobación regulatoria o de evidencia científica. Se trata de una lista interna de la obra social, no de una evaluación del caso del paciente.

Cuando el oncólogo tratante fundamenta por qué el Lenvatinib es la opción indicada para el caso concreto —por ejemplo, por el tipo específico de metástasis del paciente—, ofrecer un fármaco alternativo "con iguales efectos" sin ese mismo respaldo específico no satisface la obligación de cobertura.

Lo que viene resolviendo la jurisprudencia

En "M., G. N. c/ INSSJP s/ amparo de salud" (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II, Expte. CCF 007741/2021/CA001, sentencia del 06/12/2021), la Cámara confirmó la cautelar que ordenaba a PAMI cubrir el Lenvatinib a una paciente con carcinoma de tiroides yodorrefractario con progresión en pulmón, riñón y partes blandas. PAMI alegaba que el medicamento estaba "fuera de protocolos oncológicos" y ofrecía fármacos alternativos.

El oncólogo tratante había fundamentado específicamente que el Lenvatinib era "el único fármaco que evidenció prolongar la sobrevida global en pacientes con metástasis pulmonares mayores a 1 cm de diámetro", características que determinaban la elección en ese caso puntual.

En "F., E. c/ OSDE s/ amparo de salud" (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala I, Expte. CCF 002532/2020/CA003, sentencia del 15/02/2022), se trataba de un caso relacionado de complicaciones post-tiroidectomía con hipoparatiroidismo de difícil manejo y múltiples internaciones por hipocalcemia. La Cámara confirmó la cobertura de la medicación indicada pese a que la obra social alegaba que no estaba contemplada en el PMO, y remarcó que ese programa fue concebido como un piso de prestaciones.

En "S., G. D. c/ Asociación Mutual Sancor Salud s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 7, Expte. CCF 011850/2024, sentencia del 07/05/2026), se discutió la cobertura de un estudio de secuenciación genética para el diagnóstico y seguimiento de cáncer de tiroides. La entidad lo rechazó alegando que no tenía "finalidad diagnóstica ni terapéutica", pese a que ya había sido prescripto por el médico tratante.

Qué pesó en el caso M.: el Cuerpo Médico Forense y la comparación con el Sorafenib

En «M., G. N. c/ INSSJP s/ amparo de salud», PAMI apeló la cautelar y sostuvo que ofrecía Sorafenib dentro de su vademécum. Antes de dictarla, el juez había enviado las actuaciones al Cuerpo Médico Forense, que concluyó que era correcto seguir el tratamiento con Lenvatinib y que el más adecuado era el indicado por el oncólogo, prescripto en el recetario del propio instituto, y no el Sorafenib.

El perito también comparó costos. La diferencia mensual entre el Sorafenib (USD 6.446,98) y el Lenvatinib (USD 7.595,12) le pareció que «no merece la categoría de significativo». Y recordó que existe consenso entre las guías de práctica clínica en recomendar el Lenvatinib en primera línea para el cáncer diferenciado de tiroides refractario al yodo.

La Sala II aplicó su doctrina sobre la prueba pericial: cuando el dictamen del Cuerpo Médico Forense es coherente, categórico y fundado, no hay razones para apartarse de sus conclusiones. Además, observó que PAMI invocaba que la medida afectaría a otros afiliados sin explicar de qué modo, y sostuvo que los efectos para el instituto se limitan al ámbito patrimonial, mientras que para la paciente podría comprometerse un valor de jerarquía superior.

Si el afiliado fallece durante el juicio: las costas

En «M., S. c/ INSSJP (PAMI) s/ sumarísimo de salud» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala III, Expte. CCF 5987/2020/CA2, 29/05/2025), un paciente con cáncer de tiroides había reclamado Lenvatinib 10 mg y 4 mg, y el juez le había concedido una cautelar en noviembre de 2020. El afiliado falleció durante el proceso, la cuestión se declaró abstracta y se impusieron las costas a PAMI, que apeló.

La Sala III confirmó las costas a cargo del instituto. Razonó que el hecho de que la causa se vuelva abstracta no impide imponerlas, porque hay que examinar las causas que llevaron a ese desenlace y cómo influyó la conducta de cada parte. La cautelar, que había reconocido la verosimilitud del derecho, mostraba que el proceso fue necesario para obtener las prestaciones a cargo del agente de salud.

La Cámara agregó una regla general: la exoneración de costas es excepcional y de interpretación restrictiva, y debe evitarse que la necesidad de acudir a la justicia se convierta en un daño para quien se ve obligado a hacerlo. Impuso las costas de ambas instancias a la demandada vencida.

Cómo actuar frente a la negativa y qué documentación reunir

El fundamento específico del oncólogo sobre el tipo de metástasis es lo que más pesa. El orden recomendable es este:

1. Reuní la indicación del oncólogo tratante, con el fundamento específico de por qué el Lenvatinib es la opción adecuada para tu caso (tipo y ubicación de la metástasis).
2. Sumá los estudios que acreditan la refractariedad al yodo radioactivo.
3. Documentá la negativa, incluyendo si la entidad invoca estar "fuera de protocolo" u ofrece una alternativa genérica.
4. Intimá formalmente, remarcando que el PMO es un piso y no un techo de cobertura.
5. Evaluá el amparo de salud con medida cautelar de inmediato, dado el carácter progresivo de la enfermedad con metástasis.

Para evaluar el caso necesitamos esta documentación:

• Indicación del oncólogo tratante, con el fundamento específico de la elección del fármaco.
• Estudios que acreditan la refractariedad al yodo radioactivo y la progresión con metástasis.
• Historial de tratamientos previos, incluida la tiroidectomía y el yodo radioactivo recibido.
• La negativa de la obra social o prepaga, documentada por escrito.

Preguntas frecuentes