Cirugías que la obra social o la prepaga niega, demora o cubre a medias

Las guías

Elegí la guía que se parece a tu cirugía para ver la norma, los fallos y los pasos de ese reclamo.

• Cirugía bariátrica negadaLa cirugía bariátrica está incorporada al PMO desde 2009, con requisitos de IMC concretos. Qué hacer si la obra social o prepaga la niega.
• Cirugía de endometriosis negadaLa cirugía laparoscópica de endometriosis y sus tratamientos asociados son de cobertura obligatoria. Qué hacer ante la negativa o la demora.
• Cirugía de escoliosis pediátrica negadaLa instrumentación vertebral pediátrica para artrodesis por escoliosis es de cobertura obligatoria, con las características técnicas indicadas.
• Reconstrucción mamaria negadaLa Ley 26.872 obliga a cubrir la cirugía reconstructiva completa tras una mastectomía, incluidas las prótesis. Qué hacer ante una cobertura parcial o negada.
• Mastectomía profiláctica negadaLa mastectomía preventiva por mutación BRCA y su reconstrucción son de cobertura obligatoria. Qué hacer si la obra social o prepaga la rechaza.
• Lente intraocular negadoEl PMO cubre lentes intraoculares para cataratas sin límite de tipo. Qué hacer si te ofrecen un modelo convencional en vez del tórico indicado.
• Kinesiología post quirúrgica negadaLa rehabilitación kinesiológica tras una cirugía o fractura suele negarse con argumentos genéricos. Qué hacer cuando la obra social la recorta o rechaza.
• Prepaga sin evidencia y CuerpoLa prepaga dice que la técnica quirúrgica no tiene evidencia y se apoya en el Cuerpo Médico Forense. Qué resolvió la Cámara y cómo se responde.
• Tope de sesiones de kinesiologíaSi tenés discapacidad y tu obra social o prepaga limita las sesiones de kinesiología o rehabilitación, qué dice la Ley 24.901 y cómo se reclama.

Qué casos atendemos

Tomamos reclamos por cirugías que la cobertura niega, posterga o autoriza con materiales o condiciones distintas a las indicadas.

• Cirugía bariátrica rechazada o condicionadaReclamamos la cirugía bariátrica indicada cuando la entidad la rechaza o la condiciona a nuevos requisitos.
• Cirugía reconstructiva después de una mastectomíaReclamamos la reconstrucción mamaria completa, con sus prótesis, cuando la cobertura autoriza solo una parte.
• Mastectomía profiláctica por mutación BRCAReclamamos la cobertura de la mastectomía indicada por la mutación BRCA frente al rechazo de la entidad.
• Cirugía de endometriosisReclamamos la cirugía indicada por endometriosis cuando la cobertura la niega o la posterga.
• Cirugía de escoliosis pediátrica y su materialReclamamos la cirugía de escoliosis de un niño o adolescente, con el material y los insumos que indicó el equipo.
• Lente intraocular para cataratasReclamamos el lente indicado para la operación de cataratas cuando la cobertura ofrece uno distinto.
• Kinesiología después de la operaciónReclamamos las sesiones de kinesiología indicadas después de la operación cuando la cobertura las limita.

Qué tienen en común los reclamos por cirugías

La discusión casi nunca es si la enfermedad existe, sino quién define el alcance de la prestación. La entidad suele responder que la cirugía es «estética» o «no esencial», que el modelo del insumo no está en el PMO, que corresponde otra técnica o que falta documentación. Las guías muestran que pesa más la indicación del médico tratante que la conveniencia administrativa, como se ve en la cirugía bariátrica, el lente para cataratas y la endometriosis.

La variante más frecuente es la cobertura parcial. Autorizar una sola mama, reconocer apenas una porción del quirófano, ofrecer 12 horas de cuidador cuando se indicaron 24 o entregar un material distinto al prescripto equivale a negar lo que falta. Esos patrones aparecen en la reconstrucción mamaria, en la kinesiología posterior y en la cirugía de escoliosis pediátrica.

1. Reuní la indicación. Pedí al médico tratante o al equipo la indicación completa, con la técnica, el modelo del insumo y el fundamento clínico.
2. Documentá lo que la entidad hizo. Conservá por escrito y con fechas qué autorizó, qué excluyó y qué documentación te volvió a pedir.
3. Intimá formalmente. Acompañá todo lo que ya presentaste y señalá en qué se aparta la respuesta de la indicación médica.
4. Evaluá el amparo de salud. Si hay una cirugía programada o un cuadro que empeora con la demora, se analiza el amparo con medida cautelar.

Qué guía corresponde a cada situación

Cada guía baja a un tipo de cirugía y a la discusión concreta que plantea la entidad. Si tu caso es más de una cosa a la vez, por ejemplo una mastectomía con reconstrucción, conviene leer las dos.

• Cirugía bariátrica: requisitos de IMC, edad y tratamiento previo que fija la Resolución 742/2009, y por qué no es una cirugía estética.
• Cirugía de endometriosis: documentación que se reclama de nuevo, técnica menos invasiva y cirugía suspendida a último momento.
• Cirugía de escoliosis pediátrica: instrumentación indicada frente a un material nacional que el cirujano rechaza, y fecha condicionada a la provisión.
• Cirugía reconstructiva tras una mastectomía: la Ley 26.872 y la cobertura parcial de una sola mama, honorarios o prótesis.
• Mastectomía profiláctica por mutación BRCA: cirugía preventiva con mutación confirmada, reconstrucción y panel genético.
• Lente intraocular para cataratas: lente tórico u otro modelo indicado, prueba médica y cambios de plan.
• Kinesiología posquirúrgica: sesiones, cuidador y centro especializado cuando la oferta es menor a la indicada.

Qué suele trabar estos reclamos

Hay argumentos de la entidad que se repiten de una guía a otra y conviene reconocerlos. Ninguno resiste por sí solo una indicación médica concreta y documentada, pero cada uno exige un tipo de respuesta distinto.

Qué documentación juntar

La documentación que pide cada guía cambia en los detalles, pero hay una base común que conviene reunir antes de intimar y que facilita cualquier amparo posterior.

• La indicación del médico tratante o del equipo, fechada y firmada, con la técnica y el insumo exactos.
• Los estudios que acreditan el diagnóstico: por ejemplo el IMC en la bariátrica o el estudio molecular en el caso BRCA.
• La negativa, la autorización parcial o la oferta de otro modelo, documentada por escrito y con fecha.
• El detalle de lo que quedó a tu cargo, con comprobantes, si querés sumar el reintegro al reclamo.
• El historial del plan contratado, sobre todo si hubo un cambio reciente que no consentiste (cataratas).

Preguntas frecuentes