Mi obra social o prepaga no me cubre la cirugía reconstructiva post mastectomía

Qué obliga la Ley 26.872

El artículo 1 de la Ley 26.872 establece que todos los establecimientos de salud públicos, las obras sociales, las empresas de medicina prepaga y las entidades médicas deben incluir la cobertura de la cirugía reconstructiva como consecuencia de una mastectomía por patología mamaria. Deben cubrir también la provisión de las prótesis necesarias.

La norma no distingue entre reconstrucción simultánea o diferida, ni pone límites a qué mama o qué componente de la cirugía queda cubierto. La obligación es integral, y de ahí se desprende que una cobertura recortada no cumple con la ley.

Un caso real: la cobertura parcial como negativa arbitraria

En "F., G. A. c/ OSDE s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 4, Expte. CCF 005838/2026, sentencia del 26/08/2026), la paciente había atravesado múltiples cirugías, una recidiva tumoral y tratamiento oncológico sistémico. Solicitó la cobertura de una cirugía reconstructiva bilateral.

OSDE autorizó únicamente la intervención en una de las dos mamas, excluyó la cobertura de honorarios y prótesis de la otra, y reconoció solo una porción del costo del quirófano. El juzgado consideró que esa negativa parcial resultaba "arbitraria e ilegítima" y remarcó que la prestación reclamada "no reviste carácter suntuario ni estético". Sostuvo que integra de modo inescindible el abordaje terapéutico oncológico y reconstructivo de la paciente.

Secuelas de la mastectomía: el linfedema y la manga de compresión

La reconstrucción no es la única prestación que sigue a una mastectomía. Cuando se vacían los ganglios de la axila, puede aparecer un linfedema secundario en el brazo, y el tratamiento incluye prendas de compresión que muchas entidades rechazan por no estar en el plan. Un fallo reciente de la Sala II de la Cámara Civil y Comercial Federal muestra qué se necesita para obtener esa cobertura.

En "M., M. E. c/ Avalian Salud y Bienestar Cooperativa Limitada s/ amparo de salud" (Sala II, Expte. CCF 14474/2025/CA1, resolución del 14/5/2026), la paciente tenía antecedente de cáncer de mama, una recurrencia, mastectomía total con linfadenectomía axilar completa y reconstrucción con expansor. Desarrolló un linfedema estadio II y su oncólogo indicó una manga de compresión graduada de 20-30 mmHg con mitón y topband.

La primera instancia había rechazado la cautelar apoyándose en el Cuerpo Médico Forense, que consideró la manga una opción válida pero mencionó otras alternativas. La Cámara, como medida para mejor proveer, pidió al médico tratante una orden actualizada, el análisis de alternativas y la constancia de información al paciente según el artículo 5 de la ley 26.529. El oncólogo presentó un informe de once páginas.

Con ese informe, la Sala revocó el rechazo y ordenó la cobertura integral en cinco días, con caución juratoria y costas a la vencida. Valoró que el médico había analizado una por una las alternativas (drenaje linfático manual, vendaje, presoterapia, ejercicio, control de peso, cirugía) y explicado por qué ninguna sustituía a la compresión continua. Y reiteró un principio clásico del fuero:

«cada enfermo es único y distinto a los demás, de modo que las terapias deben amoldarse al criterio del médico tratante»

Sobre el argumento de que el plan no incluía la prestación, la Cámara sostuvo que el PMO prevé la cobertura al 100% de los medicamentos oncológicos y que un dispositivo vinculado al tratamiento de una secuela quirúrgica oncológica participa de la misma lógica. Recordó también que el PMO es un piso, no un tope, y que la falta de cobertura contractual expresa no puede ser una barrera de acceso.

Cómo actuar frente a la cobertura parcial o la negativa

Lo primero es precisar qué cubrió la entidad y qué dejó afuera, porque de esa diferencia depende el reclamo. Estos son los pasos, en orden:

1. Reuní la indicación del equipo tratante (mastólogo, cirujano plástico, oncólogo) sobre el alcance completo de la reconstrucción necesaria.
2. Documentá exactamente qué cubrió y qué excluyó la obra social o prepaga: mama, honorarios, quirófano, prótesis.
3. Intimá formalmente, citando el art. 1 de la Ley 26.872 y aclarando que la cobertura parcial no cumple la obligación legal.
4. Evaluá el amparo de salud con medida cautelar si hay una fecha de cirugía próxima y la obra social no amplía la cobertura, dado que reprogramar una cirugía oncológica tiene un costo médico real.

Documentación para evaluar el caso

• Indicación del equipo tratante sobre el alcance completo de la cirugía reconstructiva.
• La autorización parcial o negativa de la obra social o prepaga, especificando qué excluyó.
• Historia clínica que acredite la patología mamaria y el tratamiento oncológico previo, si corresponde.
• Presupuesto de honorarios, quirófano y prótesis, para dimensionar el reclamo.

Preguntas frecuentes