Mi obra social o prepaga no me cubre la mastectomía profiláctica por mutación BRCA

Por qué la negativa no tiene sustento

El argumento más frecuente de la entidad es que la paciente "no cuenta con antecedentes personales oncológicos" y que la cirugía preventiva "no cuenta con cobertura". Pero la mutación está confirmada por estudio molecular y hay una indicación médica categórica, muchas veces avalada por más de un especialista.

En esas condiciones, incluso con la participación de cirugía plástica para la reconstrucción, la cirugía deja de ser una opción estética o electiva. Es la prestación médica indicada para reducir un riesgo de vida concreto y documentado.

Lo que viene resolviendo la jurisprudencia

En "G., R. P. c/ Galeno Argentina SA s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 4, Expte. CCF 017406/2025, sentencia del 23/12/2025), la paciente era portadora de la mutación BRCA1, con antecedentes de carcinoma lobulillar in situ y cirugía reductora de riesgo previa. Galeno había rechazado la autorización sin dar explicaciones a través de su aplicación. La paciente obtuvo la cobertura integral e inmediata de la mastectomía bilateral profiláctica y de la reconstrucción con prótesis específicas.

En "P.,.C.M. c/ Galeno Argentina SA s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 10, Expte. CCF 014214/2025, sentencia del 18/09/2025), había antecedentes familiares de cáncer de mama y riñón y mutación confirmada en BRCA2. La indicación "categórica" de la médica gineco-mastóloga tratante, complementada por el criterio de un cirujano plástico, sostuvo la cobertura de la mastectomía con reconstrucción inmediata mediante expansores mamarios.

En "M., S. c/ Galeno Argentina SA s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 2, Expte. CCF 003766/2024, sentencia del 01/10/2025), Galeno reconoció la patología y la necesidad de la prestación, pero negó la autorización dos veces alegando que la paciente no tenía antecedentes oncológicos personales. El juzgado ordenó la cobertura integral al 100% de la cirugía con prótesis, con astreintes en caso de incumplimiento.

En "P. M. N. c/ OSDE s/ amparo de salud" (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II, Expte. CCF 009182/2020/CA002, sentencia del 12/11/2024), el informe pericial señalaba que existían alternativas quirúrgicas más conservadoras. Aun así, la Cámara confirmó la cobertura y remarcó que "los médicos tratantes poseen una amplia libertad para escoger el método o técnica", y que el control administrativo de la obra social "no la autoriza ni la habilita a imponerle prescripción alguna en contraposición a la elegida por el profesional del tratamiento".

En "F, S V c/ Asociación Mutual Sancor Salud s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 2, Expte. CCF 009362/2023, sentencia del 29/06/2026), se ordenó también la cobertura del panel genético de genes de alto y moderado riesgo de cáncer hereditario, que incluye BRCA1, BRCA2, ATM, CHEK2, PALB2, TP53, entre otros. Lo había prescripto la médica oncóloga tratante para definir el manejo clínico futuro de la paciente.

Qué pesó en la cautelar contra Galeno: indicación, silencio y comparación de daños

El primer fallo citado en esta guía, el del Juzgado Civil y Comercial Federal 4 (Expte. CCF 17406/2025, resolución del 23/12/2025), permite ver con precisión qué elementos sostuvieron la medida. La paciente, portadora de la mutación BRCA1, reclamaba la mastectomía bilateral profiláctica, la reconstrucción con dos prótesis y los gastos asociados, con cirugía programada para el 11/12/2025.

La verosimilitud del derecho se apoyó en tres elementos: la afiliación, las órdenes del oncólogo tratante, que recomendaba la cirugía reductora de riesgo por el alto riesgo de recidiva o nuevas neoplasias, y el silencio de la demandada. Intimada por el juzgado para que dijera si brindaría la cobertura, no se presentó. El juez dio especial peso a la recomendación del médico tratante, responsable del tratamiento.

El juzgado agregó un argumento de comparación de daños que sirve en cualquier amparo de salud: resulta mucho menos gravoso para la demandada otorgar las prestaciones que para la paciente costearlas por sus propios medios si la cautelar se rechazara y luego se decidiera a su favor. Dispuso la cobertura al 100% de las prestaciones prescriptas y del material, con caución juratoria, hasta la sentencia de fondo.

Dos lecciones prácticas. Primero, los pedidos médicos deben estar fechados y detallados (cirugía, reconstrucción, prótesis, internación), porque el juzgado ordenó cubrir lo prescripto en cada fecha. Segundo, la cirugía programada no impide el amparo: aun con la fecha pasada, la medida se concedió. Para la reconstrucción tras la mastectomía, mirá también la guía sobre cirugía reconstructiva.

Cómo actuar frente a la negativa

La prueba médica y genética es el núcleo del reclamo, así que conviene reunirla antes de intimar:

1. Reuní el estudio molecular que confirma la mutación BRCA1 o BRCA2, y el historial de antecedentes familiares u oncológicos personales.
2. Sumá la indicación del equipo médico tratante: gineco-mastología, oncología y cirugía plástica si hay reconstrucción prevista.
3. Documentá la negativa, con la fecha y el motivo invocado por la obra social o prepaga.
4. Intimá formalmente, acompañando toda la documentación médica y genética.
5. Evaluá el amparo de salud con medida cautelar si hay una fecha de cirugía programada en riesgo.

Documentación para evaluar el caso

• Estudio molecular que confirma la mutación BRCA1 o BRCA2.
• Historial de antecedentes familiares y, si los hay, personales de cáncer.
• Indicación del equipo médico tratante, con el detalle de la cirugía y la reconstrucción prevista.
• La negativa de la obra social o prepaga, documentada por escrito.

Preguntas frecuentes