Mi obra social o prepaga no me cubre la cirugía de escoliosis pediátrica

Cuando el material ofrecido no cumple los requisitos técnicos

En "O, S. F. y otro c/ Ministerio de Salud, Superintendencia de Servicios de Salud s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 4, Expte. CCF 012899/2025, sentencia del 12/07/2026), el cirujano tratante del Hospital Garrahan había prescripto una cirugía de artrodesis vertebral para corregir una curva escoliótica de 55 grados.

La obra social emitió una orden de compra para una prótesis de fabricación nacional, pero el propio médico tratante la rechazó por escrito. Dejó constancia de que "no cumplía con los requisitos técnicos indispensables para la cirugía indicada, resultando clínicamente inadecuado y contraproducente".

El equipo médico explicó que las prótesis internacionales indicadas presentaban "características técnicas y funcionales superiores que resultan esenciales" para el tratamiento y la prevención de complicaciones.

Un patrón que se repite: la fecha de cirugía condicionada al material

En "M. B. E. y otro c/ Unión Personal s/ amparo de salud" (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala I, Expte. CCF 005877/2014, sentencia del 17/11/2015), la operación no podía programarse hasta que el hospital contara con la provisión de la instrumentación vertebral pediátrica. La obra social insistía en tener primero la fecha confirmada para tramitar esa provisión, un círculo que la familia rompió mediante la vía judicial.

En "D. A., E. c/ Ministerio de Salud s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 10, Expte. CCF 015304/2025, sentencia del 06/11/2025), la cirugía había sido clasificada con carácter urgente por riesgo de vida. Los materiales importados estaban detallados con precisión: niveles de artrodesis, sustituto óseo, maqueta 3D para planificación intraquirúrgica.

Corset y órtesis en discapacidad: el tope del 50% no rige

Alrededor de la cirugía de columna suelen aparecer otros dispositivos: corsé, órtesis, ayudas para caminar. La entidad suele responder con el apartado 8.3.3 del Programa Médico Obligatorio, que reconoce el 100% en prótesis internas permanentes y el 50% en órtesis externas. Cuando el paciente tiene discapacidad, esa cuenta cambia, como lo muestra un fallo de la Sala I de la Cámara Civil y Comercial Federal.

En "S., M. A. c/ CEMIC s/ amparo de salud" (Sala I, Expte. CCF 9634/2022/CA1, resolución del 9/5/2023), la amparista tenía espina bífida, escoliosis congénita y dependencia de silla de ruedas. Sus médicos le prescribieron un par de órtesis cortas y un corset. El juez de primera instancia ordenó la cobertura integral y la Cámara confirmó la ampliación de la cautelar, con costas.

El argumento central fue que, tratándose de una persona con discapacidad, rige el artículo 35 de la ley 24.901, que prevé apoyo para adquirir elementos o instrumentos necesarios para la rehabilitación, la educación o la inserción social. Por eso el porcentaje del PMO para órtesis no operaba como tope. Sobre el alcance del PMO, la Sala recordó su doctrina:

«el PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir»

La prepaga había ofrecido reintegros de $38.000 y $25.000, superiores a lo que fija el PMO, y esos montos cubrían el costo de los presupuestos acompañados. La Cámara tomó esa conducta como reconocimiento de que el límite no es inamovible y calificó de incomprensible que no entregara los elementos. También destacó que las prescripciones estaban hechas de forma genérica, sin indicación de marca.

Para una familia que enfrenta una escoliosis, el dato útil es doble. Si el paciente tiene Certificado Único de Discapacidad, el reclamo por corset u órtesis no se agota en el porcentaje del PMO. Y conviene que la prescripción describa la prestación por su función y características, no por marca. Las guías sobre prótesis y órtesis y sobre cobertura de discapacidad desarrollan ambos puntos.

Cómo actuar frente a la negativa o la demora en la provisión

Estos son los pasos, en orden, para armar el reclamo con la prueba que más pesa:

1. Reuní la indicación quirúrgica completa, con las especificaciones técnicas exactas de la instrumentación necesaria.
2. Si el cirujano rechaza el material ofrecido, pedí que lo documente por escrito con el fundamento técnico.
3. Documentá cualquier condicionamiento entre la fecha de cirugía y la provisión del material.
4. Intimá formalmente, remarcando la urgencia si corresponde.
5. Evaluá el amparo de salud con medida cautelar de inmediato si la cirugía es urgente o si la demora compromete la evolución de la curva escoliótica.

Documentación para evaluar el caso

• Indicación quirúrgica completa, con las especificaciones técnicas de la instrumentación.
• Rechazo fundamentado por escrito del cirujano tratante, si la obra social ofreció un material inadecuado.
• Grado de la curva escoliótica y clasificación de urgencia, si corresponde.
• La negativa o demora de la obra social o prepaga, documentada por escrito.

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