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Derecho civil · Guía práctica
Mi obra social o prepaga no me cubre una prótesis u órtesis: qué hacer
Una prótesis o una órtesis no son un accesorio: son, muchas veces, la diferencia entre poder caminar, sostenerse o desarrollar una actividad y no poder hacerlo. La ley obliga a cubrirlas de acuerdo con lo que indique el médico tratante, no con lo que decida unilateralmente la obra social o prepaga.
Qué obliga la ley a cubrir
El artículo 27, inciso b, de la Ley 24.901 —dentro de las prestaciones de rehabilitación— establece la provisión de órtesis, prótesis, ayudas técnicas u otros aparatos ortopédicos, que deben proveerse de acuerdo con las características del paciente, el período evolutivo de la discapacidad, su integración social, y según la prescripción del médico especialista en medicina física y rehabilitación o del equipo tratante. La Resolución 428/99 del Ministerio de Salud aprobó el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, que funciona como herramienta de referencia para la facturación entre prestadores, sin que eso limite la cobertura integral que exige la ley.
Qué viene resolviendo la jurisprudencia
La Cámara y los Juzgados Civiles y Comerciales Federales vienen aplicando este criterio de forma constante. En "Toledo, Felisa del Carmen c/ OSDE s/ amparo de salud" (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala III, Expte. CCF 016263/2025, sentencia del 25/08/2026), el tribunal confirmó la cobertura de calzado ortopédico específico indicado por el médico especialista, y ajustó el módulo de pago a la Resolución 2001/E del Ministerio de Salud, remarcando que el nomenclador "no puede deducirse... como restricción irrazonable a la cobertura integral" de la Ley 24.901. En "V., L. A. c/ OSECAC s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 1, Expte. CCF 009311/2025, sentencia del 17/07/2026), el juzgado remarcó que la Ley 26.682 equiparó a las empresas de medicina prepaga con las obras sociales en materia de obligaciones prestacionales de discapacidad, citando el precedente de la CSJN "Etcheverry, Roberto Eduardo c/ Omint Sociedad Anónima y Servicios" del 13/03/01 sobre el compromiso social de las prepagas.
Prescripción del especialista no es lo mismo que Catálogo cerrado del nomenclador
El Nomenclador de Prestaciones Básicas (Resolución 428/99) es una herramienta de facturación entre prestadores, no un límite que la obra social o prepaga pueda usar para negar una prótesis u órtesis indicada por el médico especialista.
Obra social no es lo mismo que Prepaga, mismo estándar
Desde la equiparación que produjo la Ley 26.682, las empresas de medicina prepaga tienen las mismas obligaciones de cobertura de discapacidad que las obras sociales, más allá de que su lógica de funcionamiento sea distinta.
Modelo estándar no es lo mismo que Modelo indicado por el especialista
La obra social no puede sustituir el modelo de prótesis u órtesis indicado por el médico especialista por uno genérico más económico, salvo que exista un fundamento médico equivalente para esa sustitución.
Cómo actuar frente a la negativa
- Reuní la indicación del médico especialista en medicina física y rehabilitación o del equipo tratante, con el modelo y las características técnicas necesarias.
- Sumá el Certificado Único de Discapacidad vigente, si lo tenés, para reforzar el reclamo.
- Documentá la negativa de la obra social o prepaga, incluyendo si ofrece un modelo distinto al indicado.
- Intimá formalmente, citando el art. 27 de la Ley 24.901.
- Evaluá el amparo de salud con medida cautelar si no hay respuesta en un plazo razonable, sobre todo cuando la falta de la prótesis u órtesis afecta la movilidad o autonomía diaria.
Documentación para evaluar el caso
- Indicación del médico especialista, con el modelo y las características técnicas de la prótesis u órtesis.
- Certificado Único de Discapacidad vigente, si corresponde.
- La negativa de la obra social o prepaga, documentada por escrito.
- Presupuesto del proveedor, si la obra social lo exige o si es útil para acreditar el valor de la prestación.
Preguntas frecuentes
Mi obra social me ofrece una prótesis distinta a la que indicó mi médico, más económica, ¿tengo que aceptarla?
No necesariamente: la ley exige que la provisión se ajuste a la prescripción del médico especialista según las características del paciente; una sustitución sin fundamento médico equivalente puede cuestionarse.
¿Necesito el Certificado Único de Discapacidad para este reclamo?
Refuerza el reclamo y suele ser el documento que acredita la condición ante la obra social, aunque el derecho a la prestación deriva de la prescripción médica y la Ley 24.901 en sí misma.
Mi prepaga dice que la prótesis no está en su nomenclador, ¿es una excusa válida?
No según el criterio judicial vigente: el nomenclador es una herramienta de facturación, no un catálogo cerrado que limite la cobertura integral que exige la ley.
¿Cuánto tarda un reclamo de este tipo si hace falta llegar al amparo?
Depende del caso, pero cuando se solicita una medida cautelar junto con la demanda, la cobertura puede lograrse en semanas, antes de que el proceso principal concluya.
La prótesis necesita mantenimiento o reemplazo periódico, ¿eso también está cubierto?
La cobertura integral de la Ley 24.901 no se agota en la provisión inicial: el mantenimiento y el reemplazo periódico, cuando están indicados por el médico tratante, integran la misma obligación de cobertura.
Fuentes oficiales
Para verificar lo que decimos, siempre con la fuente primaria a mano:
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