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Derecho civil · Guía práctica
Mi obra social o prepaga no me cubre una prótesis de cadera o rodilla
La artroplastia de cadera o rodilla —el reemplazo quirúrgico de la articulación por una prótesis— es una cirugía de cobertura obligatoria, codificada dentro del Programa Médico Obligatorio. Aun así, es frecuente que la obra social intente frenarla con excusas sobre el prestador, el modelo de prótesis o la cantidad de rehabilitación posterior.
La cobertura de la cirugía, con su código en el PMO
En "Ruiz, Diego Andrés c/ Bristol Medicine SRL s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 4, Expte. CCF 013379/2024, sentencia del 07/06/2026), el actor reclamó la cirugía de artroplastia de cadera identificada con el código 12.10.01 del PMO, con honorarios, internación, insumos y prótesis. La prepaga no solo rechazó la cirugía, sino que también denegó los honorarios médicos y la prótesis, e intentó derivarlo a otro profesional que finalmente tampoco pudo resolver el caso.
Cuando el conflicto es por el prestador, no por la cirugía en sí
En "Fernández, Mariana Lorena c/ Swiss Medical SA s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 4, Expte. CCF 020053/2024, sentencia del 16/12/2025), la prepaga había autorizado inicialmente la cirugía de artroplastia de rodilla en el Hospital Italiano, pero luego dio de baja esa autorización alegando que debía realizarse con prestadores de cartilla con cirugía contratada. El reingreso del trámite no llegó a tiempo, y la cirugía no pudo realizarse en la fecha prevista.
La rehabilitación posterior: un reclamo aparte que suele olvidarse
En "R., R. D. c/ INSSJP s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 10, Expte. CCF 007101/2024, sentencia del 06/04/2026), un paciente con Parkinson avanzado que se sometió a una artroplastia de cadera necesitaba kinesiología de por vida según la indicación médica, pero PAMI solo reconocía 30 sesiones por año. La falta de continuidad en la rehabilitación llevó a un deterioro progresivo hasta la postración del paciente.
Autorización previa no es lo mismo que Autorización firme
Como muestra el caso de Fernández, una autorización ya otorgada puede darse de baja antes de la cirugía si la obra social reconsidera el prestador; conviene tener la confirmación por escrito lo más cerca posible de la fecha quirúrgica y reaccionar de inmediato ante cualquier cambio.
Prestador de cartilla disponible no es lo mismo que Prestador idóneo para el caso concreto
Que la obra social ofrezca un prestador de su cartilla no cierra el reclamo si ese prestador no puede realmente resolver la intervención con la misma calidad o en el plazo necesario, como ocurrió cuando la derivación de Ruiz resultó frustrada.
Sesiones de kinesiología limitadas no es lo mismo que Cobertura ajustada a la indicación médica
Un tope anual de sesiones que no se corresponde con una indicación de rehabilitación prolongada o de por vida, como en el caso de Parkinson citado, puede cuestionarse cuando la limitación provoca un deterioro progresivo y documentado.
Cómo actuar frente a la negativa o la demora
- Reuní la indicación quirúrgica completa, con el código PMO de la intervención, el modelo de prótesis y los insumos necesarios.
- Confirmá por escrito la autorización antes de la fecha de la cirugía, y reaccioná de inmediato ante cualquier cambio o baja.
- Si te derivan a otro prestador, verificá que efectivamente pueda resolver tu caso antes de aceptar la derivación como solución.
- Pedí expresamente la cobertura de la rehabilitación posterior, con la cantidad de sesiones que indique el médico tratante.
- Evaluá el amparo de salud con medida cautelar si la fecha de la cirugía está próxima y la cobertura no está confirmada.
Documentación para evaluar el caso
- Indicación quirúrgica completa, con el código PMO, el modelo de prótesis y los insumos necesarios.
- La autorización o negativa de la obra social o prepaga, documentada por escrito, con fechas.
- Indicación de kinesiología o rehabilitación posterior, con la cantidad y duración recomendadas.
- Certificado Único de Discapacidad, si corresponde.
Preguntas frecuentes
Mi prepaga autorizó la cirugía pero después la dio de baja, ¿qué puedo hacer?
Intimá de inmediato exigiendo el restablecimiento de la autorización, y si la fecha quirúrgica está próxima, evaluá una medida cautelar: la demora en estos casos puede postergar indefinidamente una cirugía ya programada.
Me derivan a otro cirujano y no puede resolver mi caso, ¿tengo que aceptar igual?
No: si la derivación resulta insuficiente o inidónea para tu caso concreto, podés reclamar que la obra social cubra la cirugía con el prestador que corresponda, dentro o fuera de su cartilla.
¿Cuántas sesiones de kinesiología me corresponden después de una artroplastia?
No hay un número fijo por ley: la cantidad debe ajustarse a la indicación médica de tu caso, que puede ser mayor a un tope anual genérico si tu condición lo requiere, como en el caso de Parkinson citado.
¿La cobertura incluye el modelo de prótesis específico que indicó mi cirujano, o pueden imponerme otro?
La obra social no puede sustituir sin fundamento médico equivalente el modelo indicado por tu cirujano, sobre todo si existen antecedentes clínicos particulares (fracturas previas, cirugías anteriores) que justifican esa elección específica.
¿Qué pasa si la cirugía se pospone varias veces por trabas de la obra social?
Cada postergación puede documentarse como parte de un patrón de demora injustificada, lo que refuerza tanto la intimación como una eventual medida cautelar por el riesgo que implica seguir sin la intervención.
Fuentes oficiales
Para verificar lo que decimos, siempre con la fuente primaria a mano:
- Ley 26.682 de Medicina Prepaga — art. 7 (obligación de cobertura del PMO) (texto oficial)
- Ruiz, Diego Andrés c/ Bristol Medicine SRL s/ amparo de salud — Juzgado Civil y Comercial Federal 4 (fallo oficial)
- Fernández, Mariana Lorena c/ Swiss Medical SA s/ amparo de salud — Juzgado Civil y Comercial Federal 4 (fallo oficial)
- R., R. D. c/ INSSJP s/ amparo de salud — Juzgado Civil y Comercial Federal 10 (fallo oficial)
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