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Mi obra social o prepaga no me cubre una prótesis de cadera o rodilla
La artroplastia de cadera o rodilla, el reemplazo quirúrgico de la articulación por una prótesis, es una cirugía de cobertura obligatoria, codificada dentro del Programa Médico Obligatorio. Aun así, es frecuente que la obra social intente frenarla con excusas sobre el prestador, el modelo de prótesis o la cantidad de rehabilitación posterior. Acá vas a ver tres casos que muestran esos patrones y cómo reclamar.
En corto
- La artroplastia de cadera o rodilla está codificada en el PMO, con honorarios, internación, insumos y prótesis.
- Una autorización ya otorgada puede darse de baja antes de la cirugía: conviene confirmarla por escrito y reaccionar de inmediato ante cualquier cambio.
- Ofrecer un prestador de cartilla no cierra el reclamo si ese prestador no puede resolver realmente la intervención.
- La rehabilitación posterior es un reclamo aparte y debe pedirse expresamente, con la cantidad de sesiones que indique el médico tratante.
- Si la cirugía ya se suspendió por falta de insumos, esa suspensión puede bastar para acreditar la urgencia de la cautelar.
- Condicionar la cirugía a trámites administrativos genéricos configura el peligro en la demora, en especial en personas mayores, y la demora puede llevar a astreintes.
La cobertura de la cirugía, con su código en el PMO
En "R., D. A. c/ Bristol Medicine SRL s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 4, Expte. CCF 013379/2024, sentencia del 07/06/2026), el actor reclamó la cirugía de artroplastia de cadera identificada con el código 12.10.01 del PMO, con honorarios, internación, insumos y prótesis.
La prepaga no solo rechazó la cirugía, sino que también denegó los honorarios médicos y la prótesis. Intentó derivarlo a otro profesional que finalmente tampoco pudo resolver el caso.
Cuando el conflicto es por el prestador, no por la cirugía en sí
En "F., M. L. c/ Swiss Medical SA s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 4, Expte. CCF 020053/2024, sentencia del 16/12/2025), la prepaga había autorizado inicialmente la cirugía de artroplastia de rodilla en el Hospital Italiano. Luego dio de baja esa autorización, alegando que debía realizarse con prestadores de cartilla con cirugía contratada.
El reingreso del trámite no llegó a tiempo, y la cirugía no pudo realizarse en la fecha prevista.
La rehabilitación posterior: un reclamo aparte que suele olvidarse
En "R., R. D. c/ INSSJP s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 10, Expte. CCF 007101/2024, sentencia del 06/04/2026), un paciente con Parkinson avanzado se sometió a una artroplastia de cadera. Según la indicación médica, necesitaba kinesiología de por vida, pero PAMI solo reconocía 30 sesiones por año.
La falta de continuidad en la rehabilitación llevó a un deterioro progresivo hasta la postración del paciente.
Autorización previa no es lo mismo que autorización firme
Como muestra el caso de F., una autorización ya otorgada puede darse de baja antes de la cirugía si la obra social reconsidera el prestador. Conviene tener la confirmación por escrito lo más cerca posible de la fecha quirúrgica y reaccionar de inmediato ante cualquier cambio.
Prestador de cartilla disponible no es lo mismo que prestador idóneo para el caso concreto
Que la obra social ofrezca un prestador de su cartilla no cierra el reclamo si ese prestador no puede realmente resolver la intervención con la misma calidad o en el plazo necesario, como ocurrió cuando la derivación de R. resultó frustrada.
Sesiones de kinesiología limitadas no es lo mismo que cobertura ajustada a la indicación médica
Un tope anual de sesiones que no se corresponde con una indicación de rehabilitación prolongada o de por vida, como en el caso de Parkinson citado, puede cuestionarse cuando la limitación provoca un deterioro progresivo y documentado.
Cuando la cirugía se suspende por falta de insumos
Una situación que se repite es que la cirugía está indicada y programada, pero la obra social no entrega las prótesis y los materiales a tiempo.
En «D., C. A. c/ Obra Social del Personal de la Industria del Vidrio s/ amparo de salud» (Juzgado Nacional en lo Civil y Comercial Federal n° 10, Expte. CCF 8651/2026, resolución del 17/07/2026), un hombre de 55 años con coxartrosis severa vio suspendida una artroplastia total de cadera en dos fechas distintas. Su médico le avisó que no fijaría otra hasta que la obra social acreditara la provisión de todos los insumos.
El afiliado mandó dos cartas documento y la obra social guardó silencio. El juzgado entendió que las dos suspensiones por causas imputables a la demandada acreditaban por sí solas la urgencia, y que ante el silencio correspondía estar a la indicación del médico tratante. Ordenó, en dos días y bajo apercibimiento de astreintes, la cobertura integral de materiales, prótesis, instrumental, descartables, asistencia técnica e insumos.
La resolución dejó otra idea útil para este tipo de reclamos: el PMO es un piso, la entidad puede ampliar sus límites de cobertura según las necesidades de cada afiliado, y no corresponde detenerse en razones puramente económicas cuando está en juego la salud. Por eso conviene guardar la fecha de cada cirugía programada, el aviso del médico de que se suspendió y las cartas documento enviadas.
PAMI, trámites administrativos y prótesis importada para personas mayores
En «G., S. c/ PAMI (INSSJP) s/ amparo de salud» (Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala II, Expte. CCF 6427/2025/CA1, resolución del 04/08/2026), PAMI fue condenado cautelarmente a cubrir con efectores propios una prótesis de rodilla de revisión con vástagos para una mujer de 77 años que caminaba con andador. El instituto sostenía que no había negativa, sino un trámite interno.
La Sala II consideró que condicionar la cobertura a gestiones administrativas genéricas, como volver a su médico de cabecera, configura el peligro en la demora, más aún en personas mayores.
La misma causa confirmó una multa diaria de $100.000 por incumplimiento, liquidada en $1.600.000. La Cámara sostuvo que las astreintes se miden por la fuerza de resistencia del obligado a cumplir y no por el daño que causa la demora, y valoró que la paciente no había podido ni programar la cirugía. Conviene documentar cada turno, estudio repetido y respuesta evasiva.
En «A. P., R. c/ PAMI (INSSJP) s/ sumarísimo de salud» (Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala III, Expte. CCF 18584/2024/CA1, resolución del 11/08/2026), una mujer de 82 años necesitaba una prótesis de revisión de rodilla importada. PAMI ofreció una nacional y apeló la cautelar.
La Sala III confirmó la medida porque el Cuerpo Médico Forense había avalado el implante importado y el instituto no lo rebatió, y recordó que la actora estaba protegida por la Convención Interamericana sobre los derechos de las personas mayores.
En «N., S. G. c/ PAMI (INSSJP) s/ amparo de salud» (Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala III, Expte. CCF 8662/2026/CA1, resolución del 01/10/2026), la prótesis nacional original de una paciente de 70 años falló y la siguió una cadena de cirugías. El nuevo modelo era importado y no se discutió que careciera de similar nacional.
La Sala III dijo que el punto 8.3.3 del PMO no impide cubrirlo y que el trámite de excepción abierto por PAMI no podía oponerse a la afiliada ni desplazar la cautelar.
Un trámite administrativo genérico no es lo mismo que una autorización concreta con fecha de cirugía
Si te piden volver a la cartilla, repetir consultas o esperar una compra por excepción, sin darte fecha, el tribunal puede entender que hay peligro en la demora.
Prótesis nacional no es lo mismo que prótesis adecuada para tu hueso
Cuando el cirujano y el Cuerpo Médico Forense coinciden en que hace falta un modelo importado, el instituto debe desvirtuarlo con argumentos médicos concretos.
Si tu caso es el de una prótesis importada o con características especiales, mirá además la guía sobre la prótesis nacional ofrecida frente a la importada indicada.
Cómo actuar frente a la negativa o la demora
Lo que más pesa en estos reclamos es la autorización por escrito y la indicación médica completa. El orden de los pasos:
- Reuní la indicación quirúrgica completa, con el código PMO de la intervención, el modelo de prótesis y los insumos necesarios.
- Confirmá por escrito la autorización antes de la fecha de la cirugía, y reaccioná de inmediato ante cualquier cambio o baja.
- Si te derivan a otro prestador, verificá que efectivamente pueda resolver tu caso antes de aceptar la derivación como solución.
- Pedí expresamente la cobertura de la rehabilitación posterior, con la cantidad de sesiones que indique el médico tratante.
- Evaluá el amparo de salud con medida cautelar si la fecha de la cirugía está próxima y la cobertura no está confirmada.
Documentación para evaluar el caso
- Indicación quirúrgica completa, con el código PMO, el modelo de prótesis y los insumos necesarios.
- La autorización o negativa de la obra social o prepaga, documentada por escrito, con fechas.
- Indicación de kinesiología o rehabilitación posterior, con la cantidad y duración recomendadas.
- Certificado Único de Discapacidad, si corresponde.
Preguntas frecuentes
Mi prepaga autorizó la cirugía pero después la dio de baja, ¿qué puedo hacer?
Intimá de inmediato exigiendo el restablecimiento de la autorización y, si la fecha quirúrgica está próxima, evaluá una medida cautelar. La demora en estos casos puede postergar indefinidamente una cirugía ya programada.
Me derivan a otro cirujano y no puede resolver mi caso, ¿tengo que aceptar igual?
No. Si la derivación resulta insuficiente o inidónea para tu caso concreto, podés reclamar que la obra social cubra la cirugía con el prestador que corresponda, dentro o fuera de su cartilla.
¿Cuántas sesiones de kinesiología me corresponden después de una artroplastia?
No hay un número fijo por ley. La cantidad debe ajustarse a la indicación médica de tu caso, que puede ser mayor a un tope anual genérico si tu condición lo requiere, como en el caso de Parkinson citado.
¿La cobertura incluye el modelo de prótesis específico que indicó mi cirujano, o pueden imponerme otro?
La obra social no puede sustituir sin fundamento médico equivalente el modelo indicado por tu cirujano, sobre todo si existen antecedentes clínicos particulares, como fracturas previas o cirugías anteriores, que justifican esa elección específica.
¿Qué pasa si la cirugía se pospone varias veces por trabas de la obra social?
Cada postergación puede documentarse como parte de un patrón de demora injustificada, lo que refuerza tanto la intimación como una eventual medida cautelar por el riesgo que implica seguir sin la intervención.
Me suspendieron la cirugía porque la obra social no entregó la prótesis, ¿cómo lo acredito?
Con la orden médica de la cirugía, la constancia de que se suspendió por falta de insumos, las fechas reprogramadas y las cartas documento que enviaste. Un juzgado federal tomó dos suspensiones consecutivas y el silencio de la obra social como prueba suficiente de urgencia y ordenó cubrir todos los materiales prescriptos.
Soy afiliado a PAMI y me ofrecen una prótesis nacional, pero mi cirujano indicó una importada, ¿puedo reclamar?
Sí. La Cámara confirmó cautelares contra PAMI por prótesis de rodilla importadas cuando el cirujano la indicó y el Cuerpo Médico Forense la avaló, o cuando no estaba discutido que no existiera un similar nacional. También cuenta la Convención Interamericana sobre los derechos de las personas mayores.
Fuentes oficiales
Para verificar lo que decimos, siempre con la fuente primaria a mano:
- Ley 26.682 de Medicina Prepaga — art. 7 (obligación de cobertura del PMO) (texto oficial)
- R., D. A. c/ Bristol Medicine SRL s/ amparo de salud — Juzgado Civil y Comercial Federal 4 (fallo oficial)
- F., M. L. c/ Swiss Medical SA s/ amparo de salud — Juzgado Civil y Comercial Federal 4 (fallo oficial)
- R., R. D. c/ INSSJP s/ amparo de salud — Juzgado Civil y Comercial Federal 10 (fallo oficial)
- R., D. A. c/ Bristol Medicine SRL s/ amparo de salud — Juzgado Civil y Comercial Federal 4 (fallo oficial)
- F., M. L. c/ Swiss Medical SA s/ amparo de salud — Juzgado Civil y Comercial Federal 4 (fallo oficial)
- R., R. D. c/ INSSJP s/ amparo de salud — Juzgado Civil y Comercial Federal 10 (fallo oficial)
- D., C. A. c/ Obra Social del Personal de la Industria del Vidrio s/ amparo de salud — Juzgado Nacional en lo Civil y Comercial Federal n° 10, Expte. CCF 8651/2026, 17/07/2026 (fallo oficial)
- G., S. c/ PAMI (INSSJP) s/ amparo de salud — Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala II, Expte. CCF 6427/2025/CA1, 04/08/2026 (fallo oficial)
- A. P., R. c/ PAMI (INSSJP) s/ sumarísimo de salud — Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala III, Expte. CCF 18584/2024/CA1, 11/08/2026 (fallo oficial)
- N., S. G. c/ PAMI (INSSJP) s/ amparo de salud — Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala III, Expte. CCF 8662/2026/CA1, 01/10/2026 (fallo oficial)
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