Prótesis, órtesis, implante coclear y audífonos: cómo reclamar la cobertura

Las guías

Cada guía desarrolla uno de estos cuatro reclamos con sus fallos y sus pasos.

• Prótesis u órtesis negadaEl art. 27 de la Ley 24.901 obliga a cubrir prótesis, órtesis y ayudas técnicas según prescripción médica. Qué hacer si la obra social las niega.
• Prótesis de cadera o rodilla negadaLa artroplastia de cadera o rodilla está en el PMO. Qué hacer si la obra social exige otro prestador o cuestiona el tipo de prótesis indicada.
• Implante coclear negadoEl implante coclear y su procesador están cubiertos por la Ley 25.415 y la Ley 24.901. Qué hacer si la obra social o prepaga niega o demora la importación.
• Audífonos negadosLa Ley 25.415 obliga a cubrir audífonos y prótesis auditivas al 100%. Qué hacer si la obra social o prepaga los niega o demora la entrega.
• Prótesis nacional u oferta distintaSi tu obra social ofrece una prótesis nacional y tu médico indicó una importada o biónica, qué dice el PMO, qué pruebas pesan y cómo reclamar.

Cuatro reclamos con fundamentos distintos

En prótesis y órtesis la base es el art. 27, inciso b, de la Ley 24.901, que manda proveerlas según la prescripción del especialista en medicina física y rehabilitación o del equipo tratante. La Resolución 428/99 aprobó un nomenclador que sirve para facturar entre prestadores, y el tribunal citado aclaró que no puede leerse como una restricción irrazonable de esa cobertura integral.

En prótesis de cadera o rodilla la cirugía tiene código propio en el PMO y el conflicto suele ser otro: el prestador. Una autorización ya otorgada puede darse de baja si la prepaga reconsidera el centro, y un cirujano de cartilla puede no resolver el caso. Además, la rehabilitación posterior se reclama aparte, porque un tope anual de sesiones puede no alcanzar para una indicación prolongada.

En audición hay dos guías con base común. El implante coclear se apoya en la Ley 25.415 y en la Ley 24.901, y el problema típico es la demora en importar el procesador aunque la orden de compra ya exista. Los audífonos se reclaman con los arts. 1, 3 y 4 de la Ley 25.415, que obligan a obras sociales y prepagas a cubrirlos al 100% ante una indicación médica de hipoacusia.

Cómo se actúa según el caso

1. Prótesis y órtesis. Reuní la indicación del especialista con el modelo y las características técnicas, sumá el Certificado Único de Discapacidad e intimá citando el art. 27 de la Ley 24.901 (guía).
2. Cadera o rodilla. Confirmá la autorización por escrito cerca de la fecha, reaccioná ante cualquier baja y verificá que el prestador derivado pueda resolver el caso (guía).
3. Implante coclear. Documentá cada demora desde la orden de compra, exigí un plazo concreto de entrega y, si persiste, evaluá una cautelar, sobre todo en niños (guía).
4. Audífonos. Intimá citando los arts. 1, 3 y 4 de la Ley 25.415 y, si hay discapacidad certificada, sumá el CUD para reforzar con la Ley 24.901 (guía).

Si no tenés obra social ni prepaga, la guía de audífonos explica que el artículo 4, inciso f, de la Ley 25.415 prevé la provisión gratuita a quienes carecen de cobertura o tienen escasos recursos.

Documentación y errores frecuentes

• Indicación del especialista con el diagnóstico, el modelo y la cantidad de sesiones o de rehabilitación, si corresponde.
• Certificado Único de Discapacidad vigente y constancia de afiliación.
• Constancia de la autorización o de la orden de compra y registro de cada demora.
• La negativa o la oferta de un modelo distinto, por escrito y con fecha.

Un error frecuente es aceptar la derivación a otro cirujano sin verificar que pueda resolver la intervención, o dejar pasar una baja de autorización sin reaccionar de inmediato. Otro es no incluir en el reclamo el mantenimiento y la reposición periódica, que la guía de prótesis y la de audífonos recomiendan pedir de forma expresa.

Preguntas frecuentes