Mi obra social o prepaga no me cubre el estimulador vagal para epilepsia refractaria

Un caso que agotó todas las alternativas previas

En "S. R., S. c/ Obra Social del Personal Dirección de Sanidad Luis Pasteur s/ amparo de salud" (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala I, Expte. CCF 014043/2021, sentencia del 23/06/2026), el paciente presentaba una encefalopatía epiléptica con epilepsia refractaria y convulsiones multifocales diarias, "pese a haber recibido múltiples esquemas anticonvulsivantes, tratamiento con cannabidiol, dieta cetogénica y otras medidas terapéuticas".

El informe médico incorporado a la causa remarcó que la estimulación vagal "ha mostrado utilidad en epilepsias multifocales y encefalopatías epilépticas graves, incluyendo el síndrome de Lennox-Gastaut", y que las complicaciones quirúrgicas graves son infrecuentes. El procedimiento se llevó a cabo mediante medida cautelar, y la Cámara confirmó la cobertura integral definitiva del dispositivo Aspire SR 106.

El argumento que la obra social no pudo sostener

La entidad apeló alegando que su conducta no había sido arbitraria y que la prestación "no fue negada, sino que fue una elección unilateral de la familia". Este argumento, común en casos donde se agotaron las alternativas convencionales, no prosperó frente a la indicación concordante de los equipos de neurología y neurocirugía, documentada en la causa.

Qué pesó en la decisión de la Cámara: la prueba médica y el marco legal

En el caso de "S. R., S. c/ Obra Social del Personal Dirección de Sanidad Luis Pasteur" (Sala I, Expte. CCF 14043/2021), el niño había nacido en 2016 y tenía encefalopatía crónica, cuadriparesia espástica y epilepsia refractaria con múltiples convulsiones diarias. La cautelar se dictó el 10/01/2022 y la cirugía ya se había hecho cuando llegó la sentencia. La Cámara dio peso a la coincidencia de varios especialistas, de neurología infantil y de medicina paliativa pediátrica.

La obra social sostuvo que no había evidencia clínica suficiente. La Cámara miró los informes de la causa: el del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) reunió evidencia de alta calidad de que el estimulador reduce en más de la mitad las crisis en cerca de la mitad de los pacientes con epilepsia resistente que no son candidatos a cirugía, y el Cuerpo Médico Forense, por medida para mejor proveer, lo consideró una alternativa segura y reconocida.

La Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (CONETEC) respondió que no había evaluado esta tecnología y que no le competía recomendar para casos particulares. La Sala I concluyó que ese organismo "no agregó ningún tipo de información que pudiera ser útil" al litigio. La demandada, en suma, "no ha demostrado la impertinencia de las prescripciones".

En el plano legal, la Superintendencia de Servicios de Salud informó que, por tratarse de un insumo inherente a la discapacidad declarada en el CUD, corresponde la cobertura del estimulador al 100% bajo la Ley 24.901. La Cámara sumó la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, la Ley 26.682 para las prepagas y, por tratarse de un niño, la Ley 26.061.

También confirmó las costas a la obra social. Valoró su actitud frente a la intimación previa por carta documento del 01/12/2021 y el resultado del juicio, y recordó que la necesidad de litigar no debe convertirse en un daño para quien se ve obligado a reclamar. Intimar por escrito antes de demandar tiene, entonces, efecto también sobre las costas.

Cómo actuar frente a la negativa

Estos son los pasos, en el orden en que conviene darlos:

1. Reuní la indicación conjunta de neurología y neurocirugía, con el detalle de los tratamientos previos agotados sin resultado.
2. Sumá el Certificado Único de Discapacidad, si corresponde.
3. Documentá la negativa, incluyendo si la obra social alega que fue una "elección de la familia".
4. Intimá formalmente, remarcando que la indicación proviene de los equipos médicos tratantes, no de una preferencia familiar.
5. Evaluá el amparo de salud con medida cautelar de inmediato: las crisis frecuentes en epilepsia refractaria conllevan riesgo de daño neurológico progresivo.

Documentación para evaluar el caso

Para analizar tu caso necesitamos reunir lo siguiente:

• Indicación conjunta de neurología y neurocirugía, con el modelo de dispositivo.
• Historial de tratamientos previos agotados sin control adecuado de las crisis.
• Certificado Único de Discapacidad vigente.
• La negativa de la obra social o prepaga, documentada por escrito.

Preguntas frecuentes