PAMI no me cubre un medicamento por no estar en su vademécum: qué hacer

Tres patrones de negativa de PAMI

En "K., J. c/ Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 4, Expte. CCF 002548/2024, sentencia del 28/08/2026), el actor tenía amiloidosis cardíaca por transtiretina, una enfermedad grave y progresiva, y reclamó la cobertura de Tafamidis, indicado para ralentizar el depósito cardíaco de la proteína anómala.

PAMI se defendió alegando que el medicamento no estaba en su vademécum y que ya cubría otro esquema para la insuficiencia cardíaca. Es el patrón típico: no niega la patología, niega el medicamento puntual por no estar en su listado, aunque el tratamiento alternativo no sea el que indicó el médico tratante para ese diagnóstico.

En "T., I. G. c/ INSSJP s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 4, Expte. CCF 017678/2023, sentencia del 27/08/2026), un adulto mayor con antecedentes de infarto y un cardiodesfibrilador implantado reclamó la cobertura al 100% de tres medicamentos cardiológicos.

PAMI respondió que los medicamentos "estarían en cobertura" si el afiliado cumplía una serie de requisitos administrativos previos que no había completado. Es otro patrón recurrente: la cobertura no se niega de plano, pero se condiciona a una gestión que en la práctica funciona como una demora.

En "B. A. c/ INSSJP s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 7, Expte. CCF 012135/2025, sentencia del 20/08/2026), el reclamo no era si correspondía cubrir la medicación de un paciente con esquizofrenia residual, sino el porcentaje. PAMI reconocía solo el 50% del valor de dos de los cuatro medicamentos prescriptos, pese a la buena adherencia terapéutica y la estabilidad del cuadro logradas con ese esquema.

Por qué ninguno de esos argumentos es definitivo

Las tres situaciones comparten una lógica: la entidad acepta que el paciente está enfermo, pero encuentra una vía formal para no cubrir el medicamento completo o a tiempo. Las distinciones siguientes ordenan el reclamo:

Qué resolvieron los tribunales cuando el medicamento está fuera del protocolo

Los fallos de la Cámara Civil y Comercial Federal y de los juzgados del fuero muestran una línea estable. Que el medicamento no figure en el vademécum o en los protocolos de PAMI es un asunto organizativo de la entidad, y no una razón para negárselo a un paciente concreto. Pesa más la indicación del médico tratante, sobre todo cuando el Cuerpo Médico Forense la respalda.

«la falta de inclusión en el "Protocolo del Pami" no es a esta altura una razón atendible para la denegatoria, debido a que (…) se trata de una cuestión organizativa o prima facie administrativa de la demandada, que no guarda vinculación con la necesidad concreta que pudiera tener un paciente determinado» (Sala II, «M. R. A. c/ INSSJP», 14/02/2025).

Oncológicos fuera del protocolo: Resolución 201/02 y Ley 23.611

En «M. R. A. c/ PAMI (INSSJP) s/ amparo de salud» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II, Expte. CCF 12764/2023/CA001, 14/02/2025), un paciente de 71 años con cáncer de próstata y renal necesitaba nivolumab y cabozantinib.

PAMI respondió que el esquema no estaba en sus protocolos oncológicos y que ofrecía un tratamiento alternativo. La Sala II confirmó la cautelar del 100% y consideró que debe estarse a la recomendación del médico tratante, que sigue al paciente y es responsable del tratamiento.

La Sala agregó que, aunque el fármaco estuviera fuera del protocolo, el PMO de la Resolución 201/02 prevé en el punto 7.3 del Anexo I la cobertura del 100% de los medicamentos de uso oncológico, y en el 7.4 la de la medicación de soporte clínico de la quimioterapia y la analgésica. Sumó la Convención Interamericana sobre Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores (Ley 27.360, con jerarquía constitucional por la Ley 27.700).

En «O. B. c/ PAMI (INSSJP) s/ amparo de salud» (Sala I, Expte. CCF 27817/2024/CA1, 11/09/2025), una persona con leucemia mieloide crónica, que había probado imatinib y dasatinib, reclamó asciminib. PAMI sostuvo que no estaba en su vademécum.

La Sala I confirmó la cautelar: el PMO es un piso mínimo y no taxativo, y la Res. 201/02 impone el 100% de la medicación oncológica en el marco de la Ley 23.611, que declaró de interés nacional la lucha contra el cáncer, los linfomas y las leucemias.

En «B., L. J. c/ PAMI (INSSJP) s/ amparo de salud» (Sala II, Expte. CCF 18437/2025/CA001, 04/06/2026), un paciente de 79 años con cáncer de vejiga estadio IV pidió enfortumab vedotin como tercera línea.

La gerencia de medicamentos de PAMI informó que estaba fuera de sus protocolos y propuso volver a esquemas de quimioterapia. El oncólogo explicó que los descartaba por toxicidad, progresión durante el tratamiento y baja tasa de respuesta, y el Cuerpo Médico Forense consideró válida la indicación y recomendó empezar sin demoras.

La Sala II confirmó la cautelar. Destacó que la regulación especial del cáncer (Res. 201/02, puntos 7.3 y 7.4) no había recibido ninguna crítica concreta de la demandada, y que los médicos tratantes tienen amplia libertad para elegir el método con que afrontan la enfermedad, limitada por una razonable discrecionalidad y por el consentimiento informado del paciente.

Cuando PAMI ofrece una alternativa

En «G. I., N. C. L. c/ PAMI (INSSJP) s/ sumarísimo de salud» (Juzgado Civil y Comercial Federal n° 11, Expte. CCF 5023/2026, 11/06/2026), PAMI rechazó el cabozantinib 60 mg indicado por la oncóloga y ofreció un tratamiento alternativo.

Ante la disparidad de criterios médicos, el juzgado consultó al Cuerpo Médico Forense, que consideró válido el fármaco como segunda línea y recomendó iniciar los tratamientos oncoespecíficos a la mayor brevedad. Ordenó la cobertura del 100% en cinco días, con apoyo en la Res. 201/02.

En «S., M. E. c/ PAMI (INSSJP) s/ amparo de salud» (Sala III, Expte. CCF 4817/2025/CA2, 08/10/2026), la paciente ya tenía una cautelar por carboplatino, paclitaxel y pembrolizumab. Al terminar los ciclos, su oncóloga indicó olaparib y PAMI ofreció capecitabina, que figuraba en su protocolo.

El juzgado amplió la cautelar y la Sala III declaró desierto el recurso de PAMI, porque se limitaba a repetir que el fármaco no estaba en el vademécum, sin cuestionar con sustento médico la indicación del tratante.

La Sala agregó que el control administrativo que realiza la entidad no la habilita a imponerle al médico una prescripción distinta de la que eligió, ni cuestionó la idoneidad de un profesional que integra su propia cartilla. Dicho de otro modo, el protocolo interno ordena el trabajo de la entidad, pero no reemplaza el criterio clínico para el caso concreto.

Prepagas y obras sociales con protocolo propio: el mismo argumento, otra entidad

El razonamiento no se limita a PAMI. Las prepagas oponen su propia asesoría médica, su listado de coberturas o el Programa Médico Obligatorio. Frente al cáncer, la Sala II rechazó que OSDE invocara de modo genérico el PMO sin atender la regulación especial, en «S., S. S. c/ OSDE s/ incidente de apelación (amparo de salud)» (Expte. CCF 3869/2026/1/CA001, 04/06/2026).

Los demás fallos contra prepagas se desarrollan en la guía sobre porcentajes de cobertura de medicamentos de alto costo.

Una variante frecuente es el niño cuyo medicamento figura en el PMO solo para otros diagnósticos. En «P., S. c/ OSDE s/ amparo de salud» (Juzgado Civil y Comercial Federal n° 10, Expte. CCF 13681/2022, 02/06/2026), los padres de un niño con talla baja para el inicio puberal reclamaron la hormona de crecimiento Norditropin Flexpro. OSDE ofrecía el 75% y alegaba que sus resoluciones la preveían solo para otros cuadros.

El juzgado había ordenado el 100% como cautelar en 2022 y, en la sentencia definitiva, sostuvo que el PMO es un piso y no un techo. Que la medicación no esté incluida, o lo esté solo para otros diagnósticos, no autoriza a la prepaga a limitar la cobertura indicada por el médico tratante de un niño. Aunque la prestación ya se cumplía por la cautelar, la sentencia da certeza sobre el alcance de la obligación.

Cómo actuar frente a la negativa y qué documentación reunir

Los pasos, en orden:

1. Reuní la indicación completa del médico tratante, con el diagnóstico y el fundamento de por qué ese medicamento puntual, y no otro, es el indicado.
2. Iniciá el expediente administrativo interno de PAMI, si existe, para dejar constancia formal del pedido, aunque conviene no depender solo de esa vía si hay urgencia.
3. Documentá la negativa, la cobertura parcial o la demora, con las respuestas exactas de PAMI.
4. Intimá formalmente, citando la obligación general de cobertura y el diagnóstico concreto.
5. Evaluá el amparo de salud con medida cautelar si la demora o la negativa comprometen la continuidad del tratamiento.

Para evaluar el caso necesitamos esta documentación:

• Indicación del médico tratante, con el diagnóstico y el fundamento del medicamento prescripto.
• Certificado Único de Discapacidad, si corresponde.
• Constancia del trámite administrativo iniciado ante PAMI, si lo hubo.
• La negativa, cobertura parcial o demora de PAMI, documentada por escrito.

Preguntas frecuentes