Mi obra social o prepaga no cubre el tratamiento de hipertensión pulmonar

El patrón de la alternativa "disponible"

En "T., G. L. c/ INSSJP s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 2, Expte. CCF 008211/2023, sentencia del 29/06/2026), PAMI reconoció que el paciente venía en tratamiento, pero rechazó la continuidad de la droga porque "no se encontraba en el nomenclador de PAMI".

En su lugar, la obra social ofreció Treprostinil o Iloprost y pidió que el paciente consultara con su médico otra alternativa con cobertura al 100%. El juzgado dictó la cautelar ordenando la cobertura de S. según la indicación del médico tratante.

El debate sobre los protocolos clínicos internos

En "C., L. c/ INSSJP s/ amparo de salud" (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II, Expte. CCF 005889/2026, sentencia del 01/09/2026), PAMI apeló alegando que la negativa no había sido arbitraria, sino la "estricta aplicación de los criterios de inclusión del protocolo clínico" de su auditoría médica.

Ese protocolo se basaba en el estudio INCREASE y la normativa de ANMAT, y la paciente no lo cumplía por no poder realizar la prueba de caminata exigida. El instituto cuestionó que se diera "preeminencia absoluta al criterio de la médica tratante por sobre las pautas científicas... fijadas por el organismo en uso de su autonomía técnica".

Este tipo de argumento —protocolo interno versus criterio médico individual— es central en estos casos. Cuando el paciente no puede cumplir una prueba diagnóstica exigida por el protocolo (por ejemplo, por su propio estado de salud), esa imposibilidad no debería usarse para negar el tratamiento que necesita.

Ley 26.689 y Resolución 310/2004: el fallo de 2026 sobre hipertensión pulmonar

En "C., S. c/ Swiss Medical S.A. s/ amparo de salud" (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II, Expte. CCF 18510/2025/CA1, resolución del 05/05/2026), la Sala II confirmó la cautelar que ordenaba a Swiss Medical asumir el costo total del treprostinil inhalado para una afiliada con hipertensión pulmonar grupo 3, fibrosis pulmonar y esclerodermia sistémica. La prepaga decía que el fármaco estaba fuera del PMO y que su costo afectaba al resto de los afiliados.

El primer punto del fallo es el encuadre. La Cámara sostuvo que la hipertensión pulmonar, la fibrosis pulmonar idiopática y la esclerodermia sistémica son enfermedades poco frecuentes según el registro del Ministerio de Salud de la Nación, y que por eso la paciente está amparada por la Ley 26.689, cuyo objeto es "promover el cuidado integral de la salud" de quienes las padecen.

De esa integralidad dedujo que "no se avizoran los motivos por los cuales debería de excluirse de la atención integral que otorga la ley, aquellos gastos farmacológicos necesarios para su tratamiento". Agregó que, al tratarse de una enfermedad de baja incidencia, no corresponde aplicar el porcentaje de reintegro de la Resolución 310/2004, pensado para enfermedades prevalentes, es decir, frecuentes en la población.

El segundo punto es el costo. La demandada invocó el alto precio del medicamento y el impacto sobre los demás afiliados, pero la Sala lo desestimó por genérico: no presentó prueba de "un aumento de la cuota o la imposibilidad de otorgarles algunas prestaciones". La carga de acreditar ese menoscabo es de la entidad, no de quien reclama.

El tercer punto es la prueba médica. El Cuerpo Médico Forense dictaminó que el tratamiento era "procedente, necesario y adecuado", y la prepaga recién cuestionó ese dictamen al apelar. Como no lo había objetado antes de la cautelar, la Cámara entendió que lo consintió (artículos 271 y 277 del CPCCN). La lección práctica es que las objeciones al dictamen se hacen en primera instancia.

La guía de esclerosis sistémica desarrolla el mismo precedente desde la esclerodermia, y la de esclerosis múltiple muestra cómo se aplica la Ley 26.689 en otra patología del listado.

Cómo actuar frente a la negativa

La hipertensión pulmonar progresa si no recibe el tratamiento adecuado, así que el reclamo no admite demoras largas. Estos son los pasos para armar el caso, con foco en la indicación médica y en la forma en que la obra social fundó el rechazo:

1. Reuní la indicación del cardiólogo o neumólogo tratante, con el fundamento específico de la droga indicada.
2. Si no podés cumplir alguna prueba exigida por el protocolo, documentá por qué (limitación física, riesgo médico).
3. Documentá la negativa, incluyendo si la obra social invoca la ausencia en su nomenclador o un protocolo clínico interno.
4. Intimá formalmente, remarcando que la indicación del médico tratante debe prevalecer.
5. Evaluá el amparo de salud con medida cautelar de inmediato: la hipertensión pulmonar sin tratamiento adecuado progresa hacia insuficiencia cardíaca.

Documentación para evaluar el caso

Para evaluar el caso necesitamos los estudios que acreditan el diagnóstico, la indicación del especialista y el rechazo de la cobertura. Conviene tener a mano lo siguiente antes de la primera consulta:

• Indicación del cardiólogo o neumólogo tratante, con el fundamento de la droga específica.
• Estudios que acrediten el diagnóstico y la clase funcional de la hipertensión pulmonar.
• La negativa de la obra social o prepaga, documentada por escrito.
• Si corresponde, la justificación médica de por qué no podés cumplir alguna prueba exigida por el protocolo interno.

Preguntas frecuentes