Medicamento de PAMI negado
El mismo patrón de negativa por vademécum interno, aplicado en este caso a la medicación vasodilatadora pulmonar.
Derecho civil · Guía práctica
Mi obra social o prepaga no cubre el tratamiento de hipertensión pulmonar
La hipertensión pulmonar es una enfermedad progresiva que, sin el tratamiento vasodilatador específico, puede derivar en insuficiencia cardíaca derecha. Las drogas indicadas —Selexipag, Treprostinil, entre otras— suelen chocar con el mismo obstáculo: la obra social dice que no están en su vademécum y ofrece una alternativa distinta.
El patrón de la alternativa "disponible"
En "Thul, Guillermo Luis c/ INSSJP s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 2, Expte. CCF 008211/2023, sentencia del 29/06/2026), PAMI reconoció que el paciente venía en tratamiento, pero rechazó la continuidad de la droga porque "no se encontraba en el nomenclador de PAMI", ofreciendo en su lugar Treprostinil o Iloprost y pidiendo que consultara con su médico otra alternativa con cobertura al 100%. El juzgado dictó la cautelar ordenando la cobertura de Selexipag según la indicación del médico tratante.
El debate sobre los protocolos clínicos internos
En "Cóndori Torrez, Lidia c/ INSSJP s/ amparo de salud" (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II, Expte. CCF 005889/2026, sentencia del 01/09/2026), PAMI apeló alegando que la negativa no había sido arbitraria, sino la "estricta aplicación de los criterios de inclusión del protocolo clínico" de su auditoría médica —basado en el estudio INCREASE y la normativa de ANMAT—, que la paciente no cumplía por no poder realizar la prueba de caminata exigida. El instituto cuestionó que se diera "preeminencia absoluta al criterio de la médica tratante por sobre las pautas científicas... fijadas por el organismo en uso de su autonomía técnica". Este tipo de argumento —protocolo interno versus criterio médico individual— es central en estos casos: cuando el paciente no puede cumplir una prueba diagnóstica exigida por el protocolo (por ejemplo, por su propio estado de salud), esa imposibilidad no debería usarse para negar el tratamiento que necesita.
Fuera del nomenclador de PAMI no es lo mismo que Sin cobertura legal
Que una droga específica no esté en el listado interno de PAMI no exime la obligación de cobertura cuando hay indicación médica fundada para esa droga en particular.
Protocolo clínico interno de la auditoría no es lo mismo que Criterio médico del profesional tratante
El protocolo interno de la obra social es una herramienta de gestión, no un límite absoluto que pueda imponerse sobre la indicación fundada del médico que hace el seguimiento directo del paciente.
No poder cumplir una prueba exigida por el protocolo no es lo mismo que Motivo para negar el tratamiento
Cuando el propio estado de salud del paciente impide realizar un estudio diagnóstico que el protocolo exige como requisito, esa limitación no debería convertirse en un obstáculo adicional para acceder al tratamiento.
Cómo actuar frente a la negativa
- Reuní la indicación del cardiólogo o neumólogo tratante, con el fundamento específico de la droga indicada.
- Si no podés cumplir alguna prueba exigida por el protocolo, documentá por qué (limitación física, riesgo médico).
- Documentá la negativa, incluyendo si la obra social invoca la ausencia en su nomenclador o un protocolo clínico interno.
- Intimá formalmente, remarcando que la indicación del médico tratante debe prevalecer.
- Evaluá el amparo de salud con medida cautelar de inmediato: la hipertensión pulmonar sin tratamiento adecuado progresa hacia insuficiencia cardíaca.
Documentación para evaluar el caso
- Indicación del cardiólogo o neumólogo tratante, con el fundamento de la droga específica.
- Estudios que acrediten el diagnóstico y la clase funcional de la hipertensión pulmonar.
- La negativa de la obra social o prepaga, documentada por escrito.
- Si corresponde, la justificación médica de por qué no podés cumplir alguna prueba exigida por el protocolo interno.
Preguntas frecuentes
PAMI me dice que mi medicación no está en su nomenclador y me ofrece otra droga, ¿tengo que aceptarla?
No necesariamente: si tu médico fundamenta por qué esa droga específica es la indicada para tu caso, la ausencia en el nomenclador interno no siempre resiste el reclamo judicial.
No puedo hacer la prueba de caminata que exige el protocolo de mi obra social, ¿eso me deja sin cobertura?
No debería: si tu propio estado de salud impide realizar ese estudio, esa limitación puede argumentarse a tu favor, no como un obstáculo adicional para acceder al tratamiento.
¿La obra social puede definir sus propios criterios clínicos para negar un tratamiento?
Puede tener protocolos internos de gestión, pero esos criterios no siempre prevalecen sobre la indicación fundada del médico tratante, según el criterio judicial en casos similares.
¿Qué pasa si mi tratamiento actual deja de ser efectivo?
Podés reclamar el cambio a otra droga vasodilatadora, siempre que tu médico lo fundamente clínicamente según la evolución de tu cuadro.
¿Cuánto tarda un amparo de salud por hipertensión pulmonar?
Dada la progresión de la enfermedad sin tratamiento adecuado, estos casos suelen tramitarse con medida cautelar y resolverse en pocas semanas.
Fuentes oficiales
Para verificar lo que decimos, siempre con la fuente primaria a mano:
- Ley 26.682 de Medicina Prepaga — art. 7 (obligación de cobertura del PMO) (texto oficial)
- Thul, Guillermo Luis c/ INSSJP s/ amparo de salud — Juzgado Civil y Comercial Federal 2 (fallo oficial)
- Condori Torrez, Lidia c/ INSSJP s/ amparo de salud — Camara Civil y Comercial Federal, Sala II (fallo oficial)
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