Cobertura de medicamentos: porcentaje, vademécum, marca y fuera de prospecto

Las guías

Seis guías cubren cada forma en que una cobertura puede recortar, condicionar o demorar un medicamento.

• Medicamento de alto costo al 40%Que un medicamento esté fuera del PMO o se use fuera de indicación de ANMAT no siempre justifica cubrir solo un porcentaje. Cómo reclamar el 100%.
• Medicamento de PAMI negadoQue un medicamento no esté en el vademécum de PAMI no es excusa válida si el médico lo indicó. Qué hacer ante una negativa total o una cobertura parcial.
• Demora por falta de stockDecir que no hay stock no es lo mismo que no negar la cobertura. Qué hacer si la entrega de tu medicación se demora mes a mes sin solución.
• Otra marca de medicamentoSi tu obra social o prepaga cambia la marca que recetó tu médico, qué dice la ley de genéricos, cuándo la marca se justifica y cómo reclamar.
• Medicamento fuera de prospectoQué hacer si tu obra social o prepaga niega un medicamento porque tu diagnóstico no figura en el prospecto: off-label, PMO y fallos de Cámara.
• Medicamento sin registro en ANMATQué hacer si necesitás un medicamento sin registro en ANMAT: uso compasivo, importación, quién lo paga y cómo lo resolvieron los tribunales federales.

Qué casos atendemos

Atendemos reclamos por medicamentos indicados por el médico tratante que la obra social, la prepaga o PAMI cubren mal, tarde o directamente niegan.

• Cobertura parcial del 40 % o 70 % de un medicamento de alto costoIdentificamos qué norma alcanza a tu diagnóstico, intimamos a cubrir el 100 % y evaluamos una cautelar si el costo mensual se vuelve insostenible.
• PAMI niega un medicamento por no estar en su vademécumDocumentamos la negativa o la demora, intimamos y planteamos el amparo con la indicación del tratante y, si hay, el respaldo del Cuerpo Médico Forense.
• Demora mes a mes en la entrega por falta de stockOrdenamos el registro de cada demora, intimamos desde que el patrón se repite y reclamamos el reintegro de lo que pagaste de tu bolsillo.
• La prepaga cambia la marca o el medicamento que indicó tu médicoPedimos el certificado que fundamente la marca, intimamos por carta documento y reclamamos que la entidad pruebe que el reemplazo es equivalente.
• Medicamento negado por estar fuera de prospecto o ser off-labelArmamos el reclamo sobre el diagnóstico exacto, la ley especial que corresponda y el informe del Cuerpo Médico Forense cuando el juez lo requiere.
• Medicamento sin registro: uso compasivo e importaciónReunimos la indicación y la constancia de ANMAT si existe, y pedimos la cobertura y la gestión de la importación, con cita al Estado Nacional si el costo es excepcional.
• Medicamento oncológico negado o cubierto en parteInvocamos la cobertura del 100 % de la Resolución 201/02 frente al argumento genérico del PMO y pedimos la cautelar.

Qué argumentos da la cobertura y por qué no alcanzan

Las seis guías de este tema parten de la misma idea: el Programa Médico Obligatorio es un piso y no un techo. Que un medicamento no figure en el PMO, en el vademécum de PAMI o en el prospecto aprobado por ANMAT no exime a la entidad cuando hay una indicación médica fundada. Lo que cambia en cada caso es la excusa que se invoca. Ver cobertura parcial de un medicamento de alto costo.

Los tribunales federales pesan sobre todo tres cosas: la indicación del médico tratante, el informe del Cuerpo Médico Forense cuando el juez lo pide y la prueba que aporta la entidad para sostener su alternativa. Una lista genérica de otros fármacos, un porcentaje fijo por tipo de plan o el alto costo invocado sin prueba concreta no alcanzaron para desplazar la prescripción.

• Porcentaje parcial. El 40 % o el 70 % de la Resolución 310/2004 se desplaza cuando una norma especial alcanza al diagnóstico. Ver porcentaje de cobertura.
• Fuera del vademécum. Para los fallos citados es un asunto organizativo de PAMI y no una razón para negar un medicamento a un paciente concreto. Ver medicamento de PAMI fuera del vademécum.
• Falta de stock. La demora sostenida equivale a una negativa y la crisis general de abastecimiento no exime a la obra social. Ver demora por falta de stock.
• Otra marca. Rige la regla del nombre genérico, con la excepción de la marca fundada por el médico. Ver cambio de marca.
• Fuera de prospecto o sin registro. No es una prohibición legal: se analiza el respaldo clínico del caso. Ver medicamento fuera de prospecto y medicamento sin registro.

El camino habitual: de la receta al amparo con cautelar

1. Receta y certificado. Se pide al médico tratante que fundamente por qué ese medicamento, o esa marca, y no otro, es el indicado para el diagnóstico.
2. Respuesta por escrito. Se exige a la entidad que diga qué autoriza, qué porcentaje cubre y con qué fundamento; la demora o el silencio también se documentan.
3. Intimación. Se intima por carta documento a entregar el medicamento indicado, adjuntando el certificado.
4. Amparo con cautelar. Si el tratamiento no puede esperar, se pide al juez que ordene la cobertura mientras dure el juicio.

En los fallos citados los jueces concedieron la cobertura al 100 % como cautelar mientras dure el tratamiento. Conviene apurarse cuando la demora compromete el resultado, o cuando la entrega llega recién después de iniciado el amparo: en un caso de quimioterapia, la Sala III le impuso las costas a la obra social. Ver demora por falta de stock.

Qué guía corresponde a tu situación

Qué suele trabar estos reclamos

La traba más común es que la receta no explica nada. En el cambio de marca, la excepción del decreto exige que el médico exponga las razones; sin certificado, la entidad tiene argumentos para sostener el reemplazo. Con un uso fuera de prospecto, el dictamen del Cuerpo Médico Forense pesó en casi todos los fallos. Ver cambio de marca y fuera de prospecto.

También pesa el alcance de lo que se pide. En un fallo se rechazaron el reintegro de lo ya pagado y las prestaciones futuras que nadie había negado, porque exceden el amparo. Y cuando el costo es excepcional, un juez repartió el financiamiento con el Estado Nacional, pero solo porque la obra social acreditó con prueba que no podía asumirlo. Ver medicamento sin registro.

Qué documentación juntar

• Receta con diagnóstico, droga, dosis y duración, y certificado del médico tratante que explique por qué ese medicamento o esa marca y por qué no sirven las alternativas.
• La respuesta de la obra social, la prepaga o PAMI: porcentaje autorizado, negativa, alternativa que ofrece o constancia de cada demora, con fechas.
• Historia clínica y estudios que muestren la evolución, los tratamientos previos y la respuesta.
• Presupuesto del medicamento y comprobantes de lo que hayas pagado de tu bolsillo.
• Certificado Único de Discapacidad o constancia de enfermedad poco frecuente, si corresponden, y cualquier autorización de ANMAT sobre el ingreso del medicamento.

Con esos papeles se puede definir si conviene intimar o ir directo a un amparo. El detalle por caso está en cada guía, por ejemplo en medicamento sin registro.

Preguntas frecuentes