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Derecho civil · Guía práctica
Mi obra social o prepaga solo cubre un porcentaje de un medicamento de alto costo
Cuando un medicamento de alto costo queda fuera del PMO o se usa para una indicación distinta de la que aprobó ANMAT, muchas obras sociales y prepagas resuelven cubrir solo un porcentaje —40% es una cifra que se repite con frecuencia— en lugar de negarse del todo o de cubrirlo completo. Esa solución intermedia no siempre tiene sustento legal.
El argumento de "fuera del PMO": no cierra el reclamo
En "S. N., B. c/ OSDE s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 6, Expte. CCF 017489/2023, sentencia del 18/09/2026), la actora padecía pancreatitis crónica secundaria y necesitaba un medicamento de alto costo. OSDE reconoció su obligación de cubrir el 100% de lo que efectivamente estuviera dentro del PMO, pero como el medicamento no figuraba ahí ni en las resoluciones complementarias, ofreció solo el 40% a través de farmacias adheridas por el plan superador de la afiliada. La entidad agregó que ANMAT había aprobado el medicamento únicamente para fibrosis quística, no para el diagnóstico de la actora —es decir, se trataba de un uso fuera de la indicación aprobada—.
El argumento del porcentaje fijo por "plan superador"
En "B, J c/ OSDE s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 6, Expte. CCF 003121/2024, sentencia del 18/09/2026), una familia reclamó la cobertura integral de un tratamiento por baja talla asociado al inicio puberal, con Somatotropina y Acetato de Triptorelina, cuyo costo mensual ascendía a más de tres millones de pesos. OSDE autorizó la Somatotropina en forma integral, pero solo el 40% del Acetato de Triptorelina. El juzgado había dictado una medida cautelar ordenando la cobertura al 100% de ambos medicamentos mientras la médica tratante los prescribiera, cautelar que la Cámara confirmó.
Fuera del PMO no es lo mismo que Sin cobertura posible
Que un medicamento no esté en el listado del PMO no equivale a que la obra social o prepaga quede eximida de cubrirlo: el PMO es un piso de prestaciones, no un techo que agote la obligación de cobertura frente a una indicación médica fundada.
Uso fuera de la indicación de ANMAT no es lo mismo que Uso sin respaldo médico
Que ANMAT haya aprobado un medicamento para otra patología no significa que su uso en el caso del paciente carezca de fundamento: cuando el médico tratante lo indica específicamente para el cuadro que atiende, ese uso —llamado habitualmente "off-label"— puede igual estar amparado por el criterio de integralidad de la prestación de salud.
Porcentaje fijo por tipo de plan no es lo mismo que Cobertura ajustada a la necesidad médica
Un porcentaje estándar (40%, por ejemplo) aplicado según la categoría del plan contratado no responde al criterio de integralidad que rige la cobertura de salud, que exige adecuar la prestación a la necesidad real del paciente.
El principio que ordena estos casos: integralidad de la prestación
En "Fernández, María Marciala c/ INSSJP s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 2, Expte. CCF 005996/2026, sentencia del 18/09/2026), el juzgado remarcó que "el principio interpretativo rector en esta materia es la integralidad en el cumplimiento de la prestación asistencial", que exige que la prestación se ejecute del modo más eficaz e idóneo para satisfacer las necesidades del paciente en su situación particular, no según un porcentaje genérico predefinido.
Cómo actuar frente a la cobertura parcial
- Reuní la indicación del médico tratante, incluyendo el fundamento de por qué ese medicamento puntual es necesario para tu diagnóstico.
- Documentá exactamente qué porcentaje cubrió la obra social o prepaga y qué justificación dio (fuera del PMO, uso fuera de indicación de ANMAT, categoría del plan).
- Intimá formalmente, citando el principio de integralidad de la prestación de salud.
- Evaluá el amparo de salud con medida cautelar si el costo mensual del medicamento hace insostenible seguir afrontando la diferencia.
Documentación para evaluar el caso
- Indicación del médico tratante, con el fundamento del medicamento y, si corresponde, del uso fuera de la indicación aprobada por ANMAT.
- La autorización parcial de la obra social o prepaga, especificando el porcentaje y su justificación.
- Presupuesto del medicamento, para dimensionar el costo mensual de la diferencia no cubierta.
- Historia clínica que acredite la evolución de la patología y la respuesta al tratamiento, si ya está en curso.
Preguntas frecuentes
Mi obra social me dice que el medicamento no está en el PMO, ¿por eso puede cubrir solo un porcentaje?
No necesariamente: el PMO fija un piso mínimo de cobertura, no un límite que justifique una cobertura parcial cuando hay una indicación médica fundada para un medicamento específico.
El medicamento que necesito fue aprobado por ANMAT para otra enfermedad, ¿eso invalida mi reclamo?
No por sí solo: el uso "off-label" —fuera de la indicación original aprobada— puede igual estar amparado si el médico tratante lo fundamenta específicamente para tu diagnóstico, según el criterio de integralidad que aplican los tribunales.
¿Por qué las obras sociales suelen ofrecer justo un 40%?
Es un porcentaje que aparece con frecuencia vinculado a coberturas de "planes superadores" para medicamentos fuera del PMO, pero no responde a un criterio legal fijo: la cobertura real debería ajustarse a la necesidad médica del caso, no a un número estándar.
¿Puedo pedir una medida cautelar mientras se resuelve el juicio de fondo?
Sí, y es habitual en estos casos: como muestran los fallos citados, los jueces suelen conceder la cobertura al 100% de forma cautelar mientras dure el tratamiento y hasta que se dicte sentencia definitiva.
¿Qué pasa si el tratamiento tiene un plazo limitado y cada mes que pasa reduce su efectividad?
Esa urgencia es un elemento relevante para fundamentar tanto la intimación como una eventual medida cautelar, dado que la demora en estos casos puede comprometer directamente el resultado del tratamiento.
Fuentes oficiales
Para verificar lo que decimos, siempre con la fuente primaria a mano:
- Ley 26.682 de Medicina Prepaga — art. 7 (obligación de cobertura) (texto oficial)
- S. N., B. c/ OSDE s/ amparo de salud — Juzgado Civil y Comercial Federal 6 (fallo oficial)
- B, J c/ OSDE s/ amparo de salud — Juzgado Civil y Comercial Federal 6 (fallo oficial)
- Fernández, María Marciala c/ INSSJP s/ amparo de salud — Juzgado Civil y Comercial Federal 2 (fallo oficial)
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