Mi obra social o prepaga no cubre la medicación de mi enfermedad autoinmune

Las guías

Cada guía desarrolla los fallos y la documentación de una enfermedad.

• Medicación para lupus negadaLa medicación biológica para lupus eritematoso sistémico es de cobertura obligatoria cuando hay indicación médica, aunque no esté en el PMO.
• Tratamiento de esclerodermia negadoEl Micofenolato Mofetil, el Nintedanib y el Bosentan para esclerosis sistémica son de cobertura obligatoria al 100%, no al 40% o 70%.
• Tratamiento de Crohn o colitis negadoVedolizumab y otros biológicos para enfermedad inflamatoria intestinal son de cobertura obligatoria. Qué hacer si te dicen que no está en el PMO.

Enfermedades autoinmunes, en corto

Las tres guías comparten un núcleo: el medicamento lo indica el especialista, la entidad lo rechaza con un argumento general y los tribunales piden que explique con precisión por qué se aparta de esa indicación. En lupus, por ejemplo, el rechazo del Anifrolumab se apoyaba en que no estaba en los anexos de la Resolución 310/04 y en que solo correspondía un 40% de cobertura. El juzgado ordenó la cobertura al 100%.

La diferencia entre las tres está en el obstáculo. En lupus domina el argumento del PMO y de la autonomía de la entidad para fijar políticas de medicamentos. En esclerosis sistémica pesa el costo frente al ingreso del paciente. En Crohn y colitis la discusión gira alrededor de la escala terapéutica, de la prescripción por marca y de una fórmula nutricional médica.

Qué guía corresponde a cada situación

• Medicación biológica para lupus que se rechaza por el PMO, por una política interna o por una auditoría que contradice al médico: lupus eritematoso sistémico.
• M., N., Bosentan o trasplante de progenitores hematopoyéticos, con cobertura parcial: esclerosis sistémica.
• Vedolizumab u otro biológico, prescripción por marca o fórmula nutricional como Modulen IBD: Crohn o colitis ulcerosa.

Si tu cuadro combina más de un tratamiento, por ejemplo compromiso de piel y de pulmón en esclerodermia, se pueden incluir ambos en el mismo reclamo porque derivan del mismo diagnóstico de base.

Qué suele trabar estos reclamos

En esclerodermia, la limitación al 40% o al 70% se discute con números. Cuando el medicamento cuesta más de un millón de pesos por mes y el paciente percibe una jubilación que es una fracción de esa cifra, la cobertura parcial pierde sentido. Que la entidad reconozca que se trata de una enfermedad poco frecuente no implica que otorgue la cobertura integral de forma espontánea: suele hacer falta el reclamo formal. Los detalles están en la guía de esclerosis sistémica.

En lupus, el segundo escollo es la auditoría interna. PAMI llegó a cuestionar que se le otorgaran al médico tratante potestades que exceden su saber, y la Cámara igualmente confirmó la cautelar dando prioridad al profesional que sigue al paciente. En Crohn, rechazar un biológico por haberse prescripto con la marca comercial no se sostiene cuando no existe otra droga capaz de reemplazarlo para esa indicación.

Qué documentación juntar

• Indicación del reumatólogo, del gastroenterólogo o del neumonólogo tratante, con el diagnóstico, el medicamento y el compromiso de órganos.
• Historial de tratamientos previos y su resultado insuficiente.
• Certificado Único de Discapacidad, si corresponde, para sumar la Ley 24.901 en esclerodermia.
• Comprobante del costo del medicamento y de tus ingresos, cuando te ofrecen un 40% o un 70%.
• La negativa o la cobertura parcial, por escrito, con el argumento que invoca la entidad.

Preguntas frecuentes