Mi obra social o prepaga no me cubre el equipo CPAP para la apnea del sueño

El argumento del 50% y por qué no siempre corresponde

En "P., J. c/ Obra Social de Viajantes Vendedores de la República Argentina s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 2, Expte. CCF 019398/2023, sentencia del 23/12/2025), la obra social ANDAR rechazó la cobertura al 100% del equipo CPAP. Alegó que no había base normativa para exigirla, porque el PMO establecía una cobertura de hasta el 50% en órtesis.

El juzgado consideró que esa negativa constituía un acto teñido de arbitrariedad frente a la constancia médica que fundamentaba la necesidad del equipamiento completo. Condenó a la obra social a brindar la cobertura integral del equipo CPAP con sus accesorios (tarjeta de memoria, tabuladura y olivas nasales), además de la medicación asociada que el mismo paciente tenía indicada por otra patología.

Qué resolvió la Cámara sobre el CPAP y el PMO

En "D. N. M. c/ OSDE s/ amparo de salud" (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II, Expte. CCF 19956/2022/CA2, sentencia del 19/08/2025), la jueza de primera instancia condenó a OSDE a cubrir de forma integral un CPAP autoset con termohumidificador y mascarillas de mínimo contacto, con la frecuencia que indicara el médico tratante. El paciente tenía 70 años, enfermedad coronaria, arritmia, hipertensión, diabetes tipo II y apnea obstructiva del sueño.

OSDE apeló con dos argumentos: que el equipo no figuraba en el PMO y que la sentencia se apoyaba en los dichos del actor. Había ofrecido cubrir el 50% durante tres meses bajo la modalidad de reintegro. La Sala II declaró desierto el recurso y confirmó la sentencia: la prepaga no rebatió los fundamentos de la jueza ni aportó argumentos médicos o jurídicos nuevos. Las costas de Alzada quedaron a cargo de la demandada.

Sobre el PMO, la Cámara repitió su criterio: sus prestaciones son una enumeración no taxativa, "un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto, pero ello no significa que constituyan su tope máximo". Que el CPAP no esté en el listado no alcanza para negarlo.

Sobre la prueba, la sentencia ponderó el dictamen del Cuerpo Médico Forense, que consideró la indicación del CPAP "conducente, criterioso y oportuno". La Cámara recordó que la pericia confiada a ese cuerpo tiene un valor significativo, porque es un asesoramiento técnico imparcial de auxiliares del juzgado. Una prepaga que solo opone sus dichos no desvirtúa ese dictamen.

Como el actor ya había comprado el equipo, esa parte del reclamo quedó parcialmente abstracta. Los insumos de reposición, en cambio, se proveen por reintegro dentro de los diez días hábiles de presentada la factura a la demandada, según lo había resuelto la propia Cámara el 15/11/2023. Conviene guardar cada factura de mascarillas, tubuladuras y filtros.

Cuando el equipo se niega por completo

En "FAVT17021992 c/ OSDE s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 2, Expte. CCF 006908/2023, sentencia del 10/06/2026), el conflicto fue más grave. OSDE rescindió la afiliación del paciente alegando que había ocultado en su declaración jurada de salud que ya tenía un estudio de polisomnografía en trámite antes de afiliarse. El paciente, recién diagnosticado con apneas, reclamó tanto el restablecimiento de su afiliación como la cobertura del equipo CPAP.

Este tipo de casos muestra un riesgo adicional: la obra social puede intentar usar el diagnóstico reciente de apnea como excusa para cuestionar la buena fe de la afiliación. Conviene anticiparlo si el estudio se hizo poco después de afiliarse.

Si tenés discapacidad: criterios de la Cámara sobre el médico tratante y el CUD

Los dos fallos que siguen no tratan sobre un CPAP: se refieren a pacientes en diálisis. Los incluimos porque fijan criterios que la Cámara aplica en cualquier amparo de salud de una persona con Certificado Único de Discapacidad (CUD), y que pueden invocarse si tu apnea integra un cuadro más amplio.

En "P., R. P. c/ OSDE s/ amparo de salud" (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala III, Expte. CCF 11501/2025/CA1, resolución del 09/04/2026), la Cámara confirmó una cautelar que ordenó cubrir el transporte de ida y vuelta a hemodiálisis. Afirmó que "cuando la indicación del médico tratante colisiona con el criterio de la obra social, como regla general, cabe atender a lo prescripto por el primero", porque se presume que conoce mejor el caso concreto.

La misma resolución aclaró que una prestación prevista en la Ley 24.901 y prescripta por el médico no es facultativa para la prepaga, y que su cobertura se fija con el valor del módulo Transporte del Nomenclador de Prestaciones Básicas (Res. 428/99 y Res. Conj. 9/2024). Es una cautelar: provisoria hasta que se dicte la sentencia de fondo.

En "A., E. S. M. c/ OSPIL s/ amparo de salud" (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala I, Expte. CCF 12116/2022/CA1, sentencia del 19/05/2026), la Cámara sostuvo que "la función del CUD no es la de circunscribir taxativamente el derecho de la persona minusválida", porque quien lo emite no puede anticipar las consecuencias futuras de la patología central. Los argumentos de la obra social sobre medicamentos supuestamente ajenos al diagnóstico carecían de apoyo probatorio y de sustento médico o científico.

Para tu caso, la lectura prudente es esta: si tenés CUD, la obra social no puede limitar la cobertura al diagnóstico que figura en el certificado sin prueba médica de que el equipo o la medicación no se relacionan con tu cuadro. Cada situación se evalúa con tu historia clínica.

Cómo actuar frente a la negativa o la cobertura parcial

Estos son los pasos, en el orden en que conviene darlos:

1. Reuní el estudio de polisomnografía y la indicación del especialista sobre el equipo CPAP necesario.
2. Documentá el porcentaje que ofrece la obra social o prepaga y el argumento que invoca para limitarlo.
3. Intimá formalmente, remarcando que el equipo no admite una cobertura parcial funcional.
4. Si tu afiliación es reciente, conservá la fecha exacta del diagnóstico y del estudio, para anticipar cualquier cuestionamiento sobre la declaración jurada de salud.
5. Evaluá el amparo de salud si no hay respuesta en un plazo razonable.

Documentación para evaluar el caso

Para analizar tu caso necesitamos reunir lo siguiente:

• Estudio de polisomnografía con el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño.
• Indicación del especialista sobre el equipo CPAP y sus características.
• La negativa o el porcentaje ofrecido por la obra social o prepaga, documentado por escrito.
• Declaración jurada de salud presentada al afiliarte, si la obra social cuestiona la buena fe de la afiliación.

Preguntas frecuentes