Mi obra social o prepaga no me cubre los alimentos para celíacos

La cobertura de alimentos, no solo del diagnóstico

El artículo 9 de la Ley 27.196 obliga a las obras sociales, las empresas de medicina prepaga y los demás servicios médico-asistenciales a brindar cobertura integral a las personas con celiaquía, que comprende la detección, el diagnóstico, el seguimiento y el tratamiento.

La misma norma es explícita en un punto que muchas entidades intentan pasar por alto: esa cobertura incluye las harinas, premezclas y otros alimentos industrializados, siempre que estén certificados en su condición de libres de gluten. Por eso, la respuesta de que solo se cubre la consulta médica no se ajusta a lo que dice la ley.

El menú sin TACC en restaurantes y comedores

El artículo 4 bis obliga a los establecimientos gastronómicos —restaurantes, bares, locales de comida rápida— y a los comedores de instituciones educativas a ofrecer al menos una opción de alimentos o un menú libre de gluten que cumpla con las condiciones de manufactura y los requerimientos nutricionales certificados por la autoridad de aplicación.

Esta obligación, aunque no recae directamente sobre la obra social, es relevante para entender el alcance integral que la ley le dio al derecho de las personas celíacas a acceder a una alimentación segura en distintos ámbitos de su vida cotidiana.

Qué resolvió la Cámara sobre la prestación por celiaquía y el reclamo colectivo

Un fallo de la Sala III de la Cámara Civil y Comercial Federal sobre la prestación por celiaquía muestra dos cosas que la guía no desarrolla: quién puede reclamar en forma colectiva y cuál es la naturaleza de lo que se reclama. Es «Consumidores Libres Coop. Ltda. c/ OSPECON s/ sumarísimo de salud» (Expte. CCF 5450/2014/CA5, 10/11/2023), una sentencia definitiva de un proceso colectivo contra una obra social sindical.

La asociación pedía que los afiliados celíacos de la Obra Social del Personal de la Construcción recibieran la cobertura de harinas y premezclas libres de gluten prevista en el artículo 9 de la Ley 26.588, y cuestionaba la reglamentación por inferior a la ley. La obra social negaba que la asociación pudiera accionar en nombre de los afiliados y sostenía que la ley de defensa del consumidor no se aplica a vínculos de la seguridad social.

La Sala III rechazó esa defensa. Entendió que se trata de derechos de incidencia colectiva referidos a intereses individuales homogéneos, amparados por el artículo 43 de la Constitución Nacional, y que las asociaciones de consumidores inscriptas, como la actora, están legitimadas. La forma jurídica de la obra social, dijo, no impide la defensa de estos derechos, y la escasa entidad de la prestación individual justifica la vía colectiva.

En cuanto a la prestación, el criterio de la Sala fue que la cobertura por celiaquía es dineraria y que su monto lo fija el Ministerio de Salud. Es exigible desde la Resolución 407/2012, y no existe un derecho al 100% del costo de los alimentos sin gluten. Tampoco se la equiparó a la cobertura integral de la Ley 24.901. En ese punto el resultado fue desfavorable a la pretensión de la asociación.

La sentencia de primera instancia, descripta en el fallo, había condenado a la obra social a abonar la prestación mensual según la actualización reglamentaria, la diferencia de los pagos parciales anteriores y el pago íntegro a quienes no la hubieran recibido. También la obligó a mantener un padrón de afiliados celíacos y a informar el derecho que les asiste.

Cómo actuar frente a la negativa

Cuando la obra social se niega a cubrir los alimentos, el reclamo se ordena en torno a dos cosas: el diagnóstico de enfermedad celíaca y los productos certificados que necesitás. Los pasos para presentarlo son estos:

1. Reuní la certificación médica del diagnóstico de enfermedad celíaca.
2. Identificá los productos certificados como libres de gluten que necesitás, con su certificación correspondiente.
3. Documentá la negativa de la obra social o prepaga a cubrirlos.
4. Presentá un reclamo formal, citando el art. 9 de la Ley 27.196.
5. Si no hay respuesta, evaluá el reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud o, según el caso, la vía judicial.

La autoridad de aplicación determina el alcance de la cobertura según los requerimientos nutricionales, con actualización periódica según el índice de precios. Por eso conviene consultar el monto vigente actualizado directamente con tu obra social o con la autoridad de aplicación antes de presentar el reclamo.

Documentación para evaluar el caso

Para evaluar el caso necesitamos los papeles que acreditan el diagnóstico, los productos que reclamás y la respuesta de la cobertura. Conviene reunir lo siguiente antes de la primera consulta:

• Certificación médica del diagnóstico de enfermedad celíaca.
• Listado de los productos certificados libres de gluten que solicitás.
• La negativa de la obra social o prepaga, documentada por escrito.

Preguntas frecuentes