Mi obra social o prepaga no me cubre la gastrostomía o la alimentación enteral

La dieta y los insumos de recambio no son un extra

Cuando la indicación médica sostiene la alimentación por sonda o botón gástrico, todo lo que ese tratamiento requiere para funcionar de forma segura integra la misma obligación de cobertura. Eso incluye la fórmula de dieta enteral con la composición prescripta, las guías de recambio periódico y la bomba de infusión.

También incluye la enfermería de supervisión cuando hay riesgo de complicaciones, como vómitos o neumonía aspirativa. La obra social no puede cubrir la vía de alimentación y dejar afuera lo que la hace funcionar: sin la fórmula, las guías o la supervisión, el tratamiento indicado no se puede sostener.

La Ley 24.901 contempla en su artículo 18 las prestaciones asistenciales destinadas a cubrir los requerimientos básicos esenciales de las personas con discapacidad. A su vez, la Ley 26.480 incorporó la figura del asistente domiciliario a la Ley 24.901, para favorecer la vida autónoma y evitar la institucionalización.

Lo que viene resolviendo la jurisprudencia

En «C., E. M. c/ Dirección General de Obra Social Policía Federal Argentina s/ amparo de salud» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala I, Expte. CCF 019518/2024/CA002, sentencia del 14/08/2026), la Cámara confirmó la ampliación de una medida cautelar para incluir la cobertura al 100% de la dieta enteral con índice glucémico disminuido.

Remarcó que esa dieta «no resulta extraña a la pretensión deducida ni a la plataforma fáctica de la causa», porque la paciente ya era alimentada mediante botón gástrico con bomba de infusión.

En «D., L. c/ Superintendencia de Bienestar de la Dirección General de la Obra Social de la Policía Federal s/ amparo de salud» (Juzgado Civil y Comercial Federal 4, Expte. CCF 000720/2019, sentencia del 26/02/2026), se ordenó la cobertura integral no solo de la medicación, sino también del suplemento dietético para nutrición enteral, los frascos de alimentación y las guías correspondientes, con base en la Ley 26.378 y la Ley 24.901.

En «M., E. A. c/ Obra Social de Servicios Sociales Bancarios s/ amparo de salud» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II, Expte. CCF 015176/2023/CA002, sentencia del 21/04/2026), había complicaciones documentadas con la sonda: vómitos, neumonía aspirativa y distensión abdominal.

Ante ese cuadro, la Cámara ordenó cubrir la asistencia domiciliaria permanente con prestadores propios o hasta el límite correspondiente, y remarcó que la Ley 26.480 incorporó la figura del asistente domiciliario justamente para casos como ese.

En «P., R. R. c/ Medicus SA s/ amparo de salud» (Juzgado Civil y Comercial Federal 8, Expte. CCF 011010/2026, sentencia del 08/09/2026), el paciente tenía una disfagia no resuelta con sonda nasoenteral prolongada. El juzgado hizo lugar a la cautelar para la derivación a un centro de rehabilitación con mayor intensidad terapéutica.

Internación domiciliaria y enfermedades poco frecuentes: cobertura integral sin porcentajes

Una de las cuestiones que la guía plantea —cómo encuadrar al paciente que recibe la alimentación enteral en su casa— quedó resuelta con detalle en «R., R. O. c/ OSDE s/ amparo de salud» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II, Expte. CCF 17789/2025/CA1, 09/06/2026). El afiliado tenía 91 años, esclerosis lateral amiotrófica (ELA), gastrostomía con alimentación enteral por bomba de infusión, internación domiciliaria y dependencia absoluta.

El juez de primera instancia había ordenado asistencia domiciliaria permanente las 24 horas, valorizada según el módulo Hogar Permanente con Centro de Día (categoría A) más el 35% por dependencia, y la cobertura integral de la medicación y los insumos. OSDE apeló: sostuvo que faltaba la evaluación del equipo interdisciplinario, que el asistente domiciliario no está reglamentado y que la medicación solo debía cubrirse con los porcentajes del Programa Médico Obligatorio.

La Sala II confirmó la cautelar. Sobre el asistente domiciliario del artículo 39, inciso d), de la Ley 24.901, incorporado por la Ley 26.480, señaló que la falta de reglamentación «no puede constituir un obstáculo a la procedencia de la cobertura ni implica que la norma sea totalmente inaplicable». También consideró que la ausencia del equipo interdisciplinario no frena una cautelar pensada para las necesidades actuales de un adulto mayor con discapacidad.

Sobre la medicación, el criterio fue distinto del que usan las prepagas. Al paciente en internación domiciliaria se le aplica el artículo 2 de la Resolución 310/2004, que modificó el punto 7.2 de la Resolución 201/02: cobertura integral de la medicación, sin los porcentajes del Programa Médico Obligatorio. La ELA es una enfermedad poco frecuente y la Ley 26.689 respalda la cobertura integral; la Ley 24.901 alcanza a los insumos indispensables.

La Sala agregó que, cuando la indicación del médico tratante choca con el criterio de la prepaga, corresponde atender, como regla, a la primera, porque se presume un conocimiento más acabado del caso. Y que ofrecer una cobertura parcial no neutraliza el peligro en la demora de quien depende de una bomba de infusión para alimentarse.

Cómo actuar frente a la negativa

Cuando la obra social o la prepaga niega alguno de estos componentes, el reclamo se ordena en cinco pasos. Cuanto más completa la documentación médica de entrada, más sólida la intimación y más rápido se puede pedir una medida cautelar si hace falta.

1. Reuní la indicación del médico tratante, con el diagnóstico de disfagia o dificultad para deglutir y la vía de alimentación indicada.
2. Sumá el detalle de la dieta enteral prescripta, con su composición y volumen, y las guías de recambio necesarias.
3. Documentá las complicaciones previas, si las hubo (vómitos, neumonía aspirativa, distensión abdominal).
4. Intimá formalmente, citando la Ley 24.901 y, si corresponde, la Ley 26.480 sobre asistente domiciliario.
5. Evaluá el amparo de salud con medida cautelar si hay riesgo de interrupción de la alimentación.

Documentación para evaluar el caso

Para analizar si hay base para reclamar, necesitamos que reúnas lo siguiente. Si algún papel todavía no lo tenés, mandanos lo que haya: el estudio de la negativa empieza con la indicación médica y la respuesta de la obra social.

• Indicación del médico tratante, con el diagnóstico y la vía de alimentación prescripta.
• Detalle de la dieta enteral, la bomba de infusión y las guías de recambio necesarias.
• Certificado Único de Discapacidad, si corresponde.
• La negativa de la obra social o prepaga, documentada por escrito.

Preguntas frecuentes