Mi obra social o prepaga no me cubre las enzimas pancreáticas

Un tratamiento vital, no opcional

El Cuerpo Médico Forense ha sido categórico en varios casos: las enzimas pancreáticas indicadas por el médico tratante "deben administrarse de forma urgente, ya que resultan vitales para una digestión saludable y la correcta absorción de nutrientes". No se trata de un suplemento: sin este tratamiento, el paciente puede desnutrirse progresivamente. Cuando hay Certificado Único de Discapacidad, el artículo 6 de la Ley 24.901 refuerza la obligación de cobertura integral.

Lo que viene resolviendo la jurisprudencia

En "F. F.D. c/ OSDE s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 3, Expte. CCF 006712/2025, sentencia del 20/10/2025), una paciente que había sido intervenida con una duodenopancreatectomía por un tumor neuroendocrino pancreático obtuvo la cobertura integral de Creon 25000. Su médico tratante fundamentó que la medicación era esencial para prevenir la desnutrición y mejorar la absorción de nutrientes. El fallo muestra cómo pesa la indicación fundada del especialista frente a la negativa de la entidad.

En "P., J. c/ OSDE s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 4, Expte. CCF 004231/2026, sentencia del 23/06/2026), tras una duodenopancreatectomía cefálica que derivó en insuficiencia exocrina con esteatorrea y pérdida de peso, el juzgado remarcó que el tratamiento farmacológico era "esencial, continuo e irremplazable".

El juzgado añadió que resultaba "claramente mucho menos gravoso para la demandada proveer lo requerido, que para el accionante conseguirlo por sus medios". La diferencia de esfuerzo entre una entidad de salud y un paciente en tratamiento inclina la balanza a favor de la cobertura.

En "A., V. E. G. c/ Centro Médico Pueyrredón SA s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 1, Expte. CCF 001921/2026, sentencia del 20/03/2026), el Cuerpo Médico Forense confirmó específicamente que las enzimas pancreáticas debían administrarse "de forma urgente" para una paciente con insuficiencia pancreática exocrina, y se ordenó también la cobertura de los estudios complementarios necesarios.

En "T.R., M. V. c/ OSDE s/ amparo de salud" (Juzgado Civil y Comercial Federal 8, Expte. CCF 019413/2023/CA002, sentencia del 23/06/2026), tras la extirpación de la cabeza del páncreas, OSDE inicialmente ofreció cubrir solo el 70% y luego insistió en que no tenía obligación de cubrir el 100% por no estar la medicación en el PMO ni en la Resolución 310/04.

El paciente oncológico: las enzimas como medicación al 100%

Cuando la insuficiencia pancreática es consecuencia de la extirpación de un tumor maligno, hay un argumento adicional que desplaza el porcentaje parcial: las enzimas son medicación del paciente oncológico. Así lo resolvió la Sala III de la Cámara Civil y Comercial Federal en «C. C., R. A. c/ OSDE s/ amparo de salud» (Expte. CCF 9680/2025/CA1, 30/04/2026).

El afiliado, de 81 años, había sido operado de una duodenopancreatectomía cefálica por un adenocarcinoma ductal de páncreas. Le indicaron Creon 25000 (8 cápsulas por día) y domperidona. Su médico informó que se trataba de un reemplazo enzimático por insuficiencia pancreática exocrina, «consecuencia directa de la resección quirúrgica del tumor maligno». OSDE ofrecía cubrir el 40% y apeló la cautelar de cobertura total.

La Sala III confirmó la medida. Recordó que el Programa Médico Obligatorio es una enumeración no taxativa de la cobertura mínima y que, al tratarse de un paciente oncológico, resulta aplicable la Resolución 201/02 del Ministerio de Salud, cuyo punto 7.3 del Anexo I prevé «la cobertura del 100% de los medicamentos para uso oncológico».

El punto 7.4 agrega el 100% para la medicación de soporte clínico de la quimioterapia y para la analgésica destinada al dolor de pacientes oncológicos. Con ese encuadre, el 40% ofrecido por la prepaga no alcanza. La Sala entendió además que el peligro en la demora surgía de las circunstancias del caso y que el carácter innovativo de la medida no es un obstáculo para concederla.

Cómo actuar frente a la negativa o la cobertura parcial

Ya sea que la entidad rechace las enzimas o las cubra solo en parte, el reclamo debe apoyarse en la indicación médica y en el carácter vital del tratamiento. Los pasos para armarlo son estos:

1. Reuní la indicación del médico tratante, con el diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina y su causa (cirugía, fibrosis quística u otra).
2. Sumá el Certificado Único de Discapacidad, si corresponde.
3. Documentá la negativa o el porcentaje parcial ofrecido por la obra social o prepaga.
4. Intimá formalmente, remarcando el carácter vital y sin sustituto del tratamiento.
5. Evaluá el amparo de salud con medida cautelar de inmediato, dado el riesgo de desnutrición progresiva.

Documentación para evaluar el caso

Para evaluar el caso necesitamos los papeles que acreditan el diagnóstico, la causa de la insuficiencia pancreática y la respuesta de la cobertura. Conviene tener a mano lo siguiente antes de la primera consulta:

• Indicación del médico tratante, con el diagnóstico y la dosis prescripta.
• Historia clínica de la cirugía o condición que originó la insuficiencia pancreática exocrina.
• Certificado Único de Discapacidad, si corresponde.
• La negativa o la cobertura parcial de la obra social o prepaga, documentada por escrito.

Preguntas frecuentes