Mi obra social o prepaga no me cubre la terapia de reemplazo enzimático

Una enfermedad progresiva, incapacitante y mortal sin tratamiento

En «P, F. J. y otro c/ OSPIN s/ amparo de salud» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala I, Expte. CCF 000234/2020, sentencia del 18/03/2025), dos pacientes con enfermedad de Gaucher reclamaron la continuidad de Imiglucerasa, después de que la obra social comenzara a discontinuar una cobertura que venía cumpliendo.

El fallo remarcó que se trata de «una enfermedad congénita, rara... progresiva, incapacitante y mortal si no se la trata adecuadamente», y que el tratamiento «debe cumplirse de por vida e ininterrumpidamente».

La obra social apeló alegando que no disponía de fondos para afrontar el costo, que la Superintendencia de Servicios de Salud no le reintegraba lo debido y que la condena debía recaer en el Estado Nacional. La Sala I declaró mal concedido su recurso por haberlo presentado fuera del plazo y confirmó la condena a la obra social y al Estado Nacional, de modo que el tratamiento quedó garantizado a los pacientes.

Cuando el conflicto es la derivación de responsabilidad entre entidades

En «J, L R c/ Swiss Medical SA s/ amparo de salud» (Juzgado Civil y Comercial Federal 8, Expte. CCF 001856/2025, sentencia del 16/06/2026), una paciente con enfermedad de Pompe, con terapia de reemplazo enzimático desde 2013, vio suspendida la provisión de la medicación.

Swiss Medical intentó derivar la responsabilidad a otra entidad (OSDEPYM), pese a que los aportes de la paciente ya se dirigían directamente a Swiss Medical según la normativa vigente. El juzgado hizo lugar a la cautelar ordenando la cobertura del 100% de inmediato.

Cuando la persona no tiene obra social

En «F., A. N. c/ Ministerio de Desarrollo Social de la Nación s/ amparo de salud» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala III, Expte. CCF 005386/2020, sentencia del 22/12/2021), una paciente con enfermedad de Fabry sin cobertura de obra social había visto rechazado su reclamo ante la provincia por «falta de oferta al llamado de cotización».

Obtuvo la cobertura integral del Ministerio de Desarrollo Social de la Nación por vía de amparo. Es un ejemplo de que la ausencia de obra social no deja a la persona sin ningún respaldo estatal.

Cuando el costo compromete a la obra social: la responsabilidad subsidiaria del Estado

En medicación de altísimo costo y por vida, la discusión no termina en la obra social. El Estado Nacional puede quedar obligado junto con ella, pero en forma subsidiaria: la Sala I de la Cámara Civil y Comercial Federal recuerda que el Estado debe intervenir «cuando se encuentra superada la capacidad de previsión de los individuos, de las obras sociales o de las Provincias», y que esa intervención tiene que estar justificada en el expediente.

En el caso OSPIN, la Sala I mantuvo la condena al Estado Nacional por razones concretas. Constaba que el tratamiento de los dos pacientes costaba alrededor de USD 500.000 por año, que la obra social había denunciado la caída de los reintegros del sistema SUR a cargo de la Superintendencia de Servicios de Salud, y que no había constancias de que el Estado hubiera cumplido con sus obligaciones.

La sentencia aclaró además que ese reparto no es definitivo. Si durante la ejecución la situación cambia, cualquiera de las partes puede alegarlo, probar sus afirmaciones y pedir una nueva decisión sobre las proporciones con las que cada obligada responde frente a los actores. La discusión sobre quién paga cuánto queda entre la obra social y el Estado; mientras tanto, la condena a favor de los pacientes se mantiene.

En «L., L. T. c/ Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación s/ amparo de salud (incidente de apelación)» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala I, Expte. CCF 13825/2025/1/CA1, 19/03/2026), un niño con lipofuscinosis ceroide neuronal tipo 2 reclamaba cerliponasa alfa (Brineura), terapia de reemplazo enzimático que su médica calificó como único tratamiento disponible. La Cámara confirmó una cautelar que repartió el costo: 10% a cargo de la obra social y 90% del Estado Nacional.

Para sostener ese reparto, la Sala I razonó que el fármaco era de altísimo costo en dólares y de suministro de por vida, lo que volvía muy difícil para la obra social afrontarlo sin afectar el resto de las coberturas de sus afiliados. Reconoció que la obra social no había presentado su balance, pero entendió que, en esa etapa inicial, mantener la proporción era la solución que mejor se correspondía con el derecho en juego.

La resolución dejó una condición. La obra social debe acreditar de manera fehaciente su estado patrimonial, con la cantidad de afiliados y el balance económico anual que muestren su incapacidad para afrontar la compra, dentro de los seis meses o antes de la sentencia definitiva, lo que ocurra primero. Y el modo de repartir el desembolso entre los codemandados no puede obstaculizar la continuidad del tratamiento del niño.

El fallo se apoyó también en el Cuerpo Médico Forense, que coincidió con la indicación de la neuróloga infantil y señaló que era importante no interrumpir el tratamiento. Como el niño tenía discapacidad y una enfermedad incluida en el listado de enfermedades poco frecuentes, la Sala aplicó en conjunto las leyes 24.901 y 26.689, y recordó que cuando la indicación del médico tratante choca con el criterio de la obra social se atiende, como regla, a la del primero.

Si lo que falta son enzimas pancreáticas tras un tumor maligno

Otro supuesto es el del paciente al que se le extirpó un tumor maligno y quedó con insuficiencia pancreática. Las enzimas pancreáticas no son una terapia de reemplazo lisosomal, pero el reclamo puede encuadrarse como medicación del paciente oncológico.

La Resolución 201/02 del Ministerio de Salud, que reglamenta el PMO, fija en los puntos 7.3 y 7.4 del Anexo I la cobertura del 100% de los medicamentos de uso oncológico, de la medicación de soporte clínico de la quimioterapia y de la analgésica para el dolor oncológico.

La diferencia con el régimen general es de porcentajes. Las entidades suelen invocar que los medicamentos de uso crónico se cubren entre el 40% y el 70% de su valor. En cambio, la Sala I aplicó el 100% del punto 7.3 a un paciente con leucemia mieloide crónica (O. B. c/ INSSJP, Expte. CCF 27817/2024/CA1, 11/09/2025).

Por su parte, la Sala II consideró aplicable la Resolución 201/02 a un paciente con metástasis de meduloblastoma que reclamaba un cannabinoide para su epilepsia refractaria (K., B. M. c/ Medicus S.A., Expte. CCF 15270/2023/CA2, 08/07/2026).

Hay que decirlo con claridad: ninguno de esos precedentes trató las enzimas pancreáticas. El encuadre oncológico es un argumento que se construye con la historia clínica y con la prescripción del especialista, y la obra social lo va a discutir. Por eso conviene que la documentación deje asentados el diagnóstico oncológico, la resección y la indicación de las enzimas como consecuencia directa de la insuficiencia que dejó la cirugía.

Cómo actuar frente a la negativa o la discontinuación y qué documentación reunir

El reclamo se apoya en la indicación del especialista y en el carácter continuo e ininterrumpido del tratamiento. Conviene actuar en este orden:

1. Reuní la indicación del especialista (genetista, hematólogo, según la patología), con la confirmación diagnóstica y el esquema de tratamiento.
2. Documentá la suspensión o negativa, con fechas exactas y la justificación que dio la entidad.
3. Sumá el Certificado Único de Discapacidad, si corresponde.
4. Intimá formalmente, citando la Ley 26.689 y remarcando el carácter continuo e ininterrumpido del tratamiento.
5. Evaluá el amparo de salud con medida cautelar de inmediato: la interrupción de la terapia enzimática puede provocar un retroceso médico serio en poco tiempo.

Para evaluar el caso necesitamos esta documentación:

• Indicación del especialista, con la confirmación diagnóstica y el esquema de tratamiento.
• Certificado Único de Discapacidad, si corresponde.
• La negativa, suspensión o discontinuación de la obra social o prepaga, documentada por escrito.
• Si corresponde, la constancia de cambio de entidad receptora de aportes.

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