Cambiaste de prepaga y te imponen carencias de nuevo: el reclamo por lo que tuviste que pagar mientras tanto

Lo que la ley prohíbe de entrada: carencias sobre el piso obligatorio

El artículo 10 de la Ley 26.682 establece una regla categórica: los contratos entre las prepagas y sus usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para ninguna de las prestaciones incluidas en el Programa Médico Obligatorio, el piso de cobertura que toda prepaga debe garantizar sin excepción.

Para todo lo que integra ese piso, como consultas, estudios, medicación esencial o internaciones básicas, la cobertura tiene que estar disponible desde el primer día del nuevo contrato. No hay período de espera que la posponga, sea cual sea la antigüedad real del afiliado en esa prepaga en particular.

Las carencias que sí pueden existir, y las preexistencias

Fuera del Programa Médico Obligatorio, la ley admite otras modalidades de carencia, por ejemplo para ciertas prestaciones de alta complejidad o coberturas adicionales del plan. Les exige dos requisitos: estar suficientemente explicitadas en el contrato y contar con la aprobación de la Autoridad de Aplicación.

Una carencia que aparece recién cuando el afiliado necesita usar la prestación, sin haber sido informada con claridad al contratar, no cumple ese estándar, aunque figure en la letra chica de algún anexo.

La misma norma resuelve otro punto central del cambio de prepaga: las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del propio usuario, y nunca pueden ser criterio de rechazo de admisión.

Si venías cubierto por una condición de salud en tu prepaga anterior y la declaraste honestamente al pasar a la nueva, la empresa puede, como mucho, fijar un valor diferencial de cuota debidamente justificado. No puede negarte la cobertura de esa condición ni tratarla como una novedad que habilita un rechazo o una carencia sobre prestaciones del Programa Médico Obligatorio vinculadas a ella.

El reclamo patrimonial: lo que pagaste durante una carencia mal aplicada

Cuando una prepaga impone una carencia indebida y el afiliado, para no interrumpir un tratamiento o una consulta necesaria, termina pagando esa prestación de su bolsillo, ese gasto es recuperable. El reclamo se construye sobre tres piezas: la prestación concreta que corresponde al Programa Médico Obligatorio o a una carencia no explicitada válidamente, el comprobante del pago afrontado y la comunicación de la prepaga que impuso la carencia o desconoció la preexistencia.

Con esas tres piezas, la vía extrajudicial suele resolver buena parte de los casos. Si la prepaga insiste, el reclamo se traduce en una demanda comercial por el reintegro, con la posibilidad de sumar el daño moral cuando la interrupción de un tratamiento generó un perjuicio adicional acreditable.

Cómo actuar

El orden que conviene seguir ante una carencia que te imponen es el siguiente:

1. Guardá el aviso de carencia que te dio la nueva prepaga, con la fecha y el detalle de qué prestaciones alcanza.
2. Verificá si esa prestación integra el Programa Médico Obligatorio: si es así, la carencia no tiene sustento legal.
3. Revisá si la carencia estaba explicitada con claridad en el contrato que firmaste, si no se trata de una prestación del piso obligatorio.
4. Reuní los comprobantes de todo lo que pagaste de tu bolsillo durante el período de carencia cuestionado.
5. Intimá formalmente reclamando el reintegro, citando el art. 10 de la Ley 26.682, antes de evaluar la vía judicial.

Documentación para la consulta

Para evaluar el reclamo necesitamos reunir:

• El contrato o las condiciones del nuevo plan, con el detalle de carencias si las menciona.
• La comunicación de la prepaga que impuso la carencia o cuestionó la preexistencia.
• Tu declaración jurada de ingreso a la nueva prepaga.
• Comprobantes de los gastos médicos afrontados durante la carencia.
• Constancia de la cobertura que tenías en la prepaga anterior, si es relevante para acreditar la preexistencia ya cubierta.

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