Mi obra social o prepaga no cubre el tratamiento de alcoholismo: qué hacer

Qué obliga la ley

El artículo 12 de la Ley 24.788 establece que las obras sociales y las entidades de medicina prepaga deben reconocer, en su cobertura, la patología del consumo de alcohol e incluir los tratamientos médicos, farmacológicos y psicológicos necesarios. Es una obligación expresa, que no depende de que el plan contratado la mencione.

La misma norma agrega que deben brindar a los pacientes alcohólicos la asistencia y rehabilitación que su estado requiera. No se trata de una cobertura limitada a la desintoxicación aguda, sino del proceso de rehabilitación completo, con el seguimiento que cada etapa del cuadro necesite.

Una ley sancionada en 1997, reglamentada recién en 2009

La Ley 24.788 fue sancionada en marzo de 1997, pero su reglamentación quedó pendiente más de una década: recién llegó con el Decreto 149/2009, modificado por el Decreto 688/2009.

Esa reglamentación puso en cabeza del Ministerio de Salud, junto con la Superintendencia de Servicios de Salud, la definición del alcance del "consumo excesivo de alcohol" y de las patologías asociadas que reciben cobertura. También les encargó las normas técnicas de prevención primaria y rehabilitación que deben integrar el Programa Médico Obligatorio. Tres distinciones permiten ubicar el alcance de la obligación:

Cómo actuar frente a la negativa

Cuando la obra social o prepaga se niega a reconocer el tratamiento, el reclamo se arma con documentación y una intimación precisa. El orden recomendable es este:

1. Reuní la indicación del médico o del equipo tratante, con el diagnóstico y el plan de tratamiento recomendado.
2. Documentá la negativa de la obra social o prepaga a reconocer o cubrir el tratamiento.
3. Intimá formalmente, citando el art. 12 de la Ley 24.788.
4. Evaluá el amparo de salud si no hay respuesta en un plazo razonable, sobre todo si el cuadro requiere atención urgente.

Qué pasa si además hay consumo de otras sustancias

Es frecuente que el consumo problemático de alcohol se presente junto con el de otras sustancias. La Ley 24.455, la misma que obliga a cubrir el tratamiento de VIH, también incluyó en su origen la cobertura de tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos para personas con dependencia física o psíquica de estupefacientes.

Cuando el cuadro combina alcohol con otras sustancias, conviene invocar ambas normas juntas en la intimación. Así la obra social no puede fragmentar el tratamiento, cubriendo una dependencia y excluyendo la otra, cuando el abordaje terapéutico indicado las trata como un cuadro único e integrado.

Documentación para evaluar el caso

Para analizar tu caso y decidir si alcanza con la intimación o conviene ir a la vía judicial, necesitamos reunir lo siguiente:

• Indicación médica, con el diagnóstico y el plan de tratamiento recomendado.
• La negativa de la obra social o prepaga, documentada por escrito.
• Historia clínica o antecedentes de tratamientos previos, si los hay.

Preguntas frecuentes