Mi obra social o prepaga no me cubre el factor de coagulación para hemofilia

La compra conjunta de Factor VIII y sus límites

La Resolución 262/2018 de la Superintendencia de Servicios de Salud organizó, desde mayo de 2018, un sistema de compra conjunta entre esa Superintendencia y el Ministerio de Salud para proveer Factor VIII plasmático o recombinante a pacientes con hemofilia A severa, inicialmente para menores de 18 años y luego ampliado hasta los 21.

Ese circuito reemplazó al sistema tradicional de reintegros para las presentaciones mensuales, pero no habilita a la obra social a imponer un cambio de marca sin sustento clínico. Cuando el paciente desarrolló inhibidores frente a otro factor VIII, exponerlo de nuevo a esa marca implica un riesgo médico real, no una preferencia del paciente.

Lo que viene resolviendo la jurisprudencia

En «C., T. c/ OSDE s/ amparo de salud» (Juzgado Civil y Comercial Federal 6, Expte. CCF 021391/2024, sentencia del 19/05/2026), un niño con hemofilia A severa usaba desde los 8 meses de edad únicamente Factor VIII recombinante de una marca, por haber generado inhibidores frente a otras. El niño vio rechazada la provisión mensual porque OSDE entregó la medicación de un laboratorio distinto al prescripto.

En «S., F. c/ OSDE s/ amparo de salud» (Juzgado Civil y Comercial Federal 3, Expte. CCF 020103/2023, sentencia del 09/09/2025), un niño con Hemofilia A severa había sufrido eventos adversos atribuidos por su médica tratante a la administración del Factor VIII, y se indicó reemplazar el tratamiento por emicizumab. OSDE se negó alegando que el medicamento «carece de evidencia científica», pero la medida cautelar fue confirmada por la Cámara.

En «S., F. c/ OSDE s/ amparo de salud» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II, Expte. CCF 020103/2023/CA002, sentencia del 06/11/2025), ya en la apelación del mismo caso, OSDE insistió en que el emicizumab no está en el PMO y que, como máximo, correspondería cubrir el 70%.

La ANMAT, sin embargo, tiene autorizado el emicizumab específicamente para pacientes con hemofilia A que desarrollaron inhibidores al factor VIII o que tienen enfermedad grave o moderada con fenotipo de sangrado severo.

Emicizumab como enfermedad poco frecuente: por qué no corresponde el 70%

El caso «S., F. c/ OSDE s/ amparo de salud» de la Sala II (Expte. CCF 20103/2023/CA2, 6 de noviembre de 2025), citado más arriba como S., resolvió el punto del porcentaje. La prepaga pedía que, de confirmarse la condena, su cobertura se limitara al 70%. La Cámara rechazó el recurso y confirmó la sentencia que ordenaba cubrir el emicizumab de forma integral, continua e ininterrumpida, en las dosis que indiquen los médicos tratantes.

El argumento central es que la hemofilia A es una enfermedad poco frecuente. El listado aprobado por la Resolución 307/2023 del Ministerio de Salud la incluye (Orphacode 98878). Por eso rige la Ley 26.689, que junto con su decreto reglamentario 794/2015 obliga a obras sociales y prepagas a dar cobertura asistencial que incluya como mínimo el Programa Médico Obligatorio, y no el esquema de la Resolución 310/2004 con porcentajes del 40% y del 70%.

La Sala explicó que ese 70% está previsto para patologías crónicas prevalentes, es decir, las frecuentes en la población, con medicamentos de menor costo. Una enfermedad poco frecuente queda fuera de ese encuadre. La Superintendencia de Servicios de Salud lo confirmó en un informe incorporado al expediente.

«el Agente de Seguro de Salud deberá otorgar la cobertura al ciento por ciento (100%) de la medicación Emicizumab que fuera indicada por el médico tratante en virtud de su patología crónica de la que resulta una Enfermedad Poco Frecuente.»

La Sala recogió también la respuesta a la objeción de falta de evidencia. La médica hematóloga había atribuido los eventos adversos del niño a la administración del factor VIII, y el Cuerpo Médico Forense concluyó que el niño podía beneficiarse con emicizumab en reemplazo de ese factor. La prepaga solo opuso el informe de un especialista en medicina interna y medicina legal, sin rebatir con sustento científico ese cuadro.

El informe de la Superintendencia aclaró, además, que la ANMAT autorizó el emicizumab para pacientes de todas las edades con hemofilia A que desarrollaron inhibidores o, sin inhibidores, con enfermedad grave o moderada con fenotipo de sangrado grave. Su evaluación de tecnologías sanitarias fijó condiciones para la profilaxis, entre ellas la edad menor de 21 años y el antecedente de dos o más hemartrosis, que conviene verificar contra cada caso.

El fallo impuso las costas de Alzada a la prepaga y confirmó los honorarios regulados. La contestación del traslado de la apelación se había presentado fuera de plazo, pero el dictamen del Ministerio Público Fiscal, que la Sala compartió, bastó para desestimar los agravios.

Cómo actuar frente a la negativa o el cambio de marca y qué documentación reunir

El reclamo se apoya en la indicación puntual del hematólogo, con la marca y el antecedente clínico. Conviene actuar en este orden:

1. Reuní la indicación del hematólogo tratante, con la marca y el principio activo específicos, y el motivo clínico si hay antecedente de inhibidores.
2. Documentá cualquier entrega de un producto distinto al prescripto, con fecha y motivo invocado por la obra social.
3. Sumá el Certificado Único de Discapacidad, si corresponde.
4. Intimá formalmente, citando la Resolución 262/2018 si se trata de Factor VIII, o la autorización de ANMAT si se trata de una alternativa terapéutica como el emicizumab.
5. Evaluá el amparo de salud con medida cautelar de inmediato ante cualquier interrupción o cambio no autorizado del tratamiento.

Para evaluar el caso necesitamos esta documentación:

• Indicación del hematólogo tratante, con el factor de coagulación o tratamiento alternativo prescripto.
• Historial de inhibidores u otros eventos adversos vinculados a un producto distinto, si existen.
• Certificado Único de Discapacidad, si corresponde.
• La negativa, la demora o el cambio de producto no autorizado, documentado por escrito.

Preguntas frecuentes