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Cáncer de próstata, riñón, vejiga, digestivo y tiroides: cuando la cobertura niega el tratamiento
Seis guías para pacientes con tumores urológicos, digestivos o de tiroides a los que la obra social, la prepaga o PAMI les niegan el esquema indicado: próstata, vejiga, riñón, cáncer gástrico, colorrectal y tiroides. La objeción casi siempre es la misma: el fármaco está fuera del protocolo o del vademécum de la entidad, o hay una alternativa que ofrecen en su lugar.
- 6 guías
- CABA y Provincia de Buenos Aires
Las guías
Elegí la guía según el tumor y el tratamiento que te indicó tu oncólogo o tu urólogo.
- Tratamiento de cáncer de próstata negadoHIFU, radioterapia IMRT y bloqueo hormonal para cáncer de próstata son de cobertura obligatoria. Qué hacer si la obra social prefiere otra alternativa.
- Tratamiento de cáncer de vejiga negadoLa quimioterapia e inmunoterapia para cáncer urotelial de vejiga son de cobertura obligatoria aunque la obra social alegue que están fuera de protocolo.
- Ramucirumab gástrico negadoEl Ramucirumab combinado con Paclitaxel para cáncer gástrico avanzado en segunda línea es de cobertura obligatoria, esté o no en el vademécum.
- Fruquintinib negadoEl Fruquintinib para cáncer colorrectal metastásico en tercera línea es de cobertura obligatoria pese a la alternativa que ofrezca la obra social.
- Lenvatinib para tiroides negadoEl Lenvatinib para carcinoma de tiroides refractario al yodo radioactivo es de cobertura obligatoria pese a estar fuera de protocolos internos.
- Cáncer de riñón: tratamientoSi tu obra social, prepaga o PAMI niega el tratamiento de tu cáncer de riñón, qué resolvieron los jueces federales y cómo se reclama la cobertura.
Qué casos atendemos
Tomamos los reclamos por tratamientos oncológicos de próstata, vejiga, riñón, estómago, colon y recto, y tiroides que la obra social, la prepaga o PAMI niegan, demoran o reemplazan.
- HIFU o radioterapia IMRT para cáncer de próstata, reemplazados por una alternativa «de igual efectividad»Reunimos el estadio y la fundamentación del tratante, documentamos si no consentís la alternativa y respondemos la objeción de la auditoría.
- Lutecio-177 PSMA u Olaparib en cáncer de próstata resistente a la castraciónAcreditamos las líneas previas y la progresión, y planteamos que la entidad debe demostrar que su alternativa es igual o más beneficiosa.
- Cáncer de vejiga: esquema rechazado por estar «fuera de convenio» o de protocoloDocumentamos la progresión, intimamos con la normativa de cobertura oncológica y evaluamos la cautelar, con especial atención si sos adulto mayor.
- Cáncer de riñón: belzutifan o nivolumab con cabozantinib negados por protocolo de PAMIPreparamos la orden fundada, pedimos la intervención del Cuerpo Médico Forense si la entidad discute la indicación y evaluamos la cautelar.
- Cáncer gástrico avanzado: Ramucirumab con Paclitaxel en segunda líneaAcreditamos la progresión con estudios objetivos y dejamos asentado que la única objeción es la ausencia en el vademécum.
- Cáncer colorrectal metastásico: Fruquintinib cuando ofrecen RegorafenibProbamos la razón clínica concreta del tratante, como la toxicidad previa o el acceso a un ensayo, y apelamos si la cautelar fue rechazada.
- Cáncer de tiroides refractario al yodo: Lenvatinib «fuera de protocolo»Reunimos la fundamentación sobre el tipo de metástasis y los estudios de refractariedad, y reclamamos la cobertura del fármaco indicado.
- Estudio de secuenciación genética de tiroides rechazado por «no tener finalidad terapéutica»Presentamos la prescripción del médico tratante y rebatimos la objeción genérica con el fin diagnóstico y de seguimiento del estudio.
Qué necesitamos para analizar tu caso
Con estos papeles vemos en la primera consulta qué se está negando y con qué argumento, y si conviene intimar primero o ir directo al amparo con cautelar.
Lo que tenés que tener a mano
- Indicación del oncólogo o urólogo con diagnóstico, estadio, esquema, dosis y el fundamento específico del tratamiento elegido
- Historial de líneas previas con fechas de progresión y toxicidades documentadas
- Estudios del diagnóstico y de la progresión: biopsia, Gleason, PET, imágenes o anatomía patológica según el tumor
- La negativa por escrito, con el texto exacto del rechazo y de la alternativa que ofrecen
- Carnet de afiliación y último comprobante de pago o de aportes
Si lo tenés, sumalo
- Informe del oncólogo que explique por qué la alternativa ofrecida no sirve en tu caso
- Constancia de aprobación de la ANMAT del esquema indicado
- Estudios genéticos, como KRAS en cáncer colorrectal
- Certificado de edad avanzada o Certificado Único de Discapacidad, si corresponde
Mandanos las fotos legibles o los PDF por WhatsApp o por correo; si falta un estudio, empezamos con lo que tengas.
Cáncer de próstata, riñón, vejiga, digestivo y tiroides, en corto
El punto de partida es el mismo en todos los tumores. La Resolución 201/02 del Ministerio de Salud, en sus arts. 7.3 y 7.4, impone cubrir al 100% los medicamentos de uso oncológico y los de soporte clínico, y la Resolución 310/04 mantuvo ese régimen. La guía de cáncer de riñón agrega que el Programa Médico Obligatorio es un piso y no un límite para los agentes del seguro de salud.
Las entidades responden con tres argumentos. Dicen que el esquema está fuera de su protocolo o de su vademécum, como en vejiga, cáncer gástrico y tiroides. Ofrecen otro fármaco que presentan como equivalente, como en cáncer colorrectal. O cuestionan la técnica, como en próstata. En los fallos de las guías pesó la fundamentación específica del tratante y, cuando intervino, el dictamen del Cuerpo Médico Forense.
Protocolo interno de la entidad no es lo mismo que límite de cobertura
La Sala II lo trató como una cuestión organizativa de PAMI, ajena a la necesidad concreta del paciente, en la guía de cáncer de riñón. Lo que pesa es la orden del oncólogo con las alternativas descartadas.
Alternativa que ofrece la entidad no es lo mismo que alternativa útil para tu caso
En la guía de próstata, la Cámara sostuvo que quien propone otro tratamiento debe demostrar que es igual o más beneficioso para ese paciente. En la de colorrectal, una razón clínica concreta hizo prevalecer la indicación del tratante.
Tratamiento con indicación fundada no es lo mismo que ensayo clínico experimental
Si el Cuerpo Médico Forense encuadra el procedimiento como ensayo clínico, la cobertura puede no proceder, como en el HIFU de rescate analizado en la guía de próstata.
Qué guía corresponde a cada diagnóstico
- HIFU, radioterapia IMRT, bloqueo hormonal, Lutecio-177 PSMA u Olaparib en cáncer de próstata: tratamiento de cáncer de próstata.
- Esquema de primera línea o tercera línea en cáncer urotelial de vejiga, rechazado por estar «fuera de convenio»: tratamiento de cáncer de vejiga.
- Belzutifan, nivolumab con cabozantinib o la alternativa que ofrece la prepaga en carcinoma renal avanzado: tratamiento de cáncer de riñón.
- Ramucirumab con Paclitaxel en cáncer gástrico avanzado, en segunda línea: Ramucirumab para cáncer gástrico.
- Fruquintinib en cáncer colorrectal metastásico cuando ofrecen Regorafenib: Fruquintinib para cáncer colorrectal.
- Lenvatinib en cáncer de tiroides refractario al yodo radioactivo, y estudios de secuenciación genética: Lenvatinib para cáncer de tiroides.
La discusión suele resolverse en la prueba médica. Los fallos de las guías de cáncer gástrico y de vejiga se apoyaron en la orden del oncólogo y en el dictamen del Cuerpo Médico Forense, y la de tiroides muestra que la cautelar concedida también pesa después en las costas, incluso si el afiliado fallece durante el juicio y la causa se vuelve abstracta.
Documentación que conviene juntar
- Indicación del oncólogo o del urólogo con diagnóstico, estadio, esquema y el fundamento de por qué ese tratamiento y no la alternativa que ofrece la entidad.
- Historial de líneas de tratamiento previas, con fechas de progresión y toxicidades documentadas.
- Estudios que acreditan el diagnóstico y la progresión: biopsia, puntaje de Gleason, PET, estudios de imágenes o anatomía patológica.
- Estudios genéticos relevantes, como KRAS en cáncer colorrectal, y constancia de la aprobación de la ANMAT del esquema, si está disponible.
- La negativa por escrito, con el texto exacto de cualquier correo de rechazo, y el carnet de afiliación con el último comprobante de pago.
Con eso se arma la intimación y se evalúa el amparo con medida cautelar. Las guías de vejiga, cáncer gástrico, colorrectal y tiroides recomiendan hacerlo de inmediato por el carácter progresivo de la enfermedad; la de próstata, si no hay respuesta favorable en un plazo razonable.
Preguntas frecuentes
Mi obra social o PAMI dice que el medicamento está fuera de su protocolo, ¿puede negarlo por eso?
No necesariamente. La Sala II consideró que la falta de inclusión en el protocolo de PAMI es una cuestión organizativa y recordó la cobertura del 100% de los medicamentos oncológicos. Se desarrolla en las guías de cáncer de riñón y de vejiga.
Me ofrecen otro fármaco como alternativa, ¿tengo que aceptarlo?
No si tu oncólogo explica con razones concretas por qué no sirve para tu caso. En la guía de colorrectal, la Sala III hizo prevalecer la indicación del tratante aunque la alternativa también fuera válida, y en la de próstata se exigió a quien propone la alternativa demostrar que es igual o más beneficiosa.
¿Qué peso tiene el Cuerpo Médico Forense?
El juez rechazó la cautelar porque la obra social ofrece otro medicamento, ¿puedo apelar?
Sí. En la guía de Fruquintinib para cáncer colorrectal, la Sala III revocó el rechazo de la cautelar y ordenó cubrir el 100%. Pesaron la razón clínica concreta del tratante, el dictamen del Cuerpo Médico Forense y la urgencia de iniciar el tratamiento.
Si el paciente fallece durante el juicio, ¿quién paga las costas?
Depende de cómo se llegó a ese final. En la guía de Lenvatinib para tiroides, la Sala III confirmó las costas a cargo de PAMI porque la cautelar había mostrado que el juicio fue necesario, aunque la causa se declaró abstracta.
Conti Abogados — Ciudad de Buenos Aires
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