Cáncer de mama y de ovario: cuando la obra social niega el medicamento o el test

Las guías

Elegí la guía según lo que te indicó tu oncóloga: un inhibidor de PARP, pertuzumab o trastuzumab, Trastuzumab Deruxtecán o el test genómico.

• Olaparib para ovario negadoEl Olaparib y otros inhibidores de PARP para cáncer de ovario son de cobertura obligatoria cuando el oncólogo los indica, aunque no estén en el PMO.
• Trastuzumab Deruxtecán negadoEl Trastuzumab Deruxtecán para cáncer de mama HER2 positivo metastásico es de cobertura obligatoria pese a no estar en el PMO.
• Test Oncotype negadoEl test genómico que define si hace falta quimioterapia en cáncer de mama es de cobertura obligatoria. Qué hacer si la obra social lo niega.
• Pertuzumab o trastuzumab negadoSi tu obra social, prepaga o PAMI no cubre pertuzumab o trastuzumab para cáncer de mama HER2 positivo, qué dicen los jueces y cómo se reclama.

Qué casos atendemos

Tomamos los reclamos por medicamentos y estudios de cáncer de mama y de ovario que la obra social, la prepaga o PAMI niegan, demoran o reemplazan por otra alternativa.

• Olaparib de mantenimiento en cáncer de ovario, con o sin mutación BRCAReunimos la indicación de la oncóloga y el historial de tratamientos, y reclamamos la cobertura del inhibidor de PARP indicado.
• Esquema con platino que ya provocó efectos adversos graves y que la entidad quiere reintroducirDocumentamos la toxicidad previa y planteamos que ofrecer una alternativa con daño ya acreditado no cumple con la obligación de cobertura.
• Trastuzumab Deruxtecán negado por ser un uso off-label o no figurar en el PMOAcreditamos la progresión con estudios de imágenes y respondemos la objeción con la indicación fundada y las resoluciones sobre medicación oncológica.
• Pertuzumab o trastuzumab demorado o negado en cáncer de mama HER2 positivoArmamos el pedido con la prescripción completa, respondemos cada requerimiento de documentación e intimamos antes de evaluar el amparo con cautelar.
• Reclamo contra PAMI u obra social sindical por la combinación de pertuzumab y trastuzumabDejamos constancia del silencio o de la negativa y evaluamos la cautelar para que se ordene la cobertura al 100%.
• Test genómico Oncotype negado antes de decidir la quimioterapiaFundamos que el estudio define si el tratamiento agresivo hace falta y preparamos la intimación con la indicación de la oncóloga.

Cáncer de mama y de ovario, en corto

Los inhibidores de PARP, como el Olaparib, se usan como tratamiento de mantenimiento del cáncer de ovario, con o sin mutación BRCA. Las entidades los resisten porque no están en el PMO o porque la auditoría médica prefiere una alternativa de su protocolo, incluso cuando esa alternativa ya provocó efectos adversos graves en la paciente.

En el cáncer de mama HER2 positivo que progresa pese a líneas previas, el oncólogo suele indicar el Trastuzumab Deruxtecán. La negativa más frecuente invoca que no integra el PMO ni los protocolos aprobados y que se trata de un uso «off-label» no aprobado por ANMAT para el caso.

Cuando el oncólogo indica pertuzumab, trastuzumab o la combinación de ambos y la obra social, la prepaga o PAMI demora, pide papeles o no responde, cada semana cuenta. Las Resoluciones 201/02 (arts. 7.3 y 7.4) y 310/04 imponen la cobertura del 100% de la medicación de uso oncológico, y los jueces federales las leen como una garantía de cobertura total del tratamiento del cáncer.

El test Oncotype analiza la expresión de un panel de genes del tumor y predice, con nivel de evidencia 1B, el riesgo de recidiva a distancia y el beneficio real de la quimioterapia. Negarlo equivale a negar la información que define si el tratamiento agresivo es necesario o no.

Qué suele trabar estos reclamos

El primer obstáculo es el protocolo interno. En la guía del Olaparib hay un caso en el que la entidad rechazó el fármaco indicado y ofreció reintroducir esquemas de platino que ya habían puesto en riesgo la vida de la paciente. Ofrecer una alternativa con toxicidad ya documentada no cumple con la obligación de ofrecer una opción segura.

El segundo es la objeción de uso «off-label» o de «práctica no estándar». Para el Trastuzumab Deruxtecán, un uso distinto al de la aprobación original no excluye la cobertura cuando hay indicación fundada y progresión documentada. Para el Oncotype, la entidad tiene que controvertir con sustento médico propio la indicación de la oncóloga; la discrepancia genérica no alcanza.

También pesa el marco normativo. En la guía del Trastuzumab Deruxtecán se aplicó la Resolución 310/2004 sobre cobertura al 100% de medicamentos oncológicos, y se aclaró que la coincidencia entre el objeto de la demanda y la cautelar no es, por sí sola, motivo para rechazar esta última.

El tercer obstáculo es el silencio. En uno de los casos de la guía de pertuzumab y trastuzumab, el juzgado entendió que no responder la intimación judicial acreditaba la negativa de cobertura y, sumado a la gravedad de la enfermedad, configuraba el peligro en la demora. Los tres fallos de esa guía son de primera instancia y dos son cautelares, de modo que no son precedentes obligatorios.

Documentación que conviene juntar

• Indicación de la oncóloga tratante con el fundamento específico del fármaco o del test.
• Historial de líneas de tratamiento previas y de esquemas anteriores, con sus efectos adversos.
• Estudios de imágenes que acreditan la progresión, en el caso del Trastuzumab Deruxtecán.
• Informe de estado HER2 y de receptores hormonales, o estudio de mutación BRCA, si corresponde a tu caso.
• Biopsia o informe de anatomía patológica que confirma el diagnóstico, para el test Oncotype.
• La negativa por escrito, incluida cualquier objeción de la auditoría interna.
• Carnet de afiliación y último recibo o comprobante de pago, más toda comunicación con la entidad y las intimaciones enviadas con su acuse de recibo.
• Si te ofrecen otro medicamento, el informe del oncólogo que explica por qué esa alternativa no sirve para tu caso.

Con esos papeles se arma la intimación y se evalúa el amparo de salud con medida cautelar. En las guías de Olaparib y de Trastuzumab Deruxtecán se recomienda hacerlo de inmediato por el carácter progresivo de la enfermedad; en la del Oncotype, si no hay respuesta favorable en un plazo razonable.

Preguntas frecuentes