Mi obra social no me cubre el pertuzumab o el trastuzumab para mi cáncer de mama HER2 positivo

Qué dice la regla para la medicación oncológica

El punto de partida es el Programa Médico Obligatorio (PMO). La Resolución 201/02 del Ministerio de Salud impuso el deber de cubrir el 100% de los medicamentos de uso oncológico, los de soporte clínico de la quimioterapia y la medicación analgésica (arts. 7.3 y 7.4), y la Resolución 310/04 mantuvo ese régimen (art. 2). Los juzgados federales leen esas normas como una garantía de cobertura total del tratamiento del cáncer.

Un juzgado civil y comercial federal lo dijo así al resolver un amparo por cáncer de mama HER2 positivo:

«La finalidad de las resoluciones anteriormente mencionadas consiste en la de otorgar una cobertura total de los tratamientos del cáncer.»

El PMO, además, es un piso y no un techo. Esa misma sentencia recordó que el agente del seguro de salud puede ampliar la cobertura según las necesidades individuales de cada afiliado, y que el programa es una enumeración no taxativa de lo mínimo que se puede exigir. Por eso un medicamento de moderna indicación, como los anticuerpos dirigidos a HER2, no queda afuera por no figurar con nombre y apellido en una lista.

A eso se suma la tutela específica de la patología. Otro juzgado federal sostuvo que el cáncer es una enfermedad grave y objeto de interés nacional en materia de política sanitaria (Ley 23.611), y que esto es especialmente predicable del cáncer de mama, al que describió como la «principal causa de muerte por cáncer de la población femenina del país». De ahí que existan programas nacionales específicos de control.

Cómo se reclama, paso a paso

El reclamo tiene un orden que protege tu prueba y, sobre todo, tu tiempo. Si la entidad ya te dijo que no, el camino es este:

1. Pedí la prescripción completa a tu oncólogo. Tiene que indicar el diagnóstico (cáncer de mama HER2 positivo), el esquema, la dosis, la frecuencia y el tiempo previsto de tratamiento. Es la pieza central de todo el expediente.
2. Presentá el pedido por escrito en la obra social, la prepaga o PAMI, con la prescripción y la historia clínica. Si te respondieron por teléfono, mirá cómo dejar la negativa por escrito.
3. Respondé cualquier pedido de documentación enseguida y guardá el comprobante de cada entrega. Lo que se pide, cuándo y qué se contestó queda como prueba de la demora.
4. Intimá formalmente con plazo corto para autorizar la cobertura al 100%, e indicá que de lo contrario vas a ir a la Justicia.
5. Presentá el amparo con medida cautelar para que el juez ordene la cobertura mientras dura el proceso. Los pasos están en cómo se pide la medida cautelar.

Una vez iniciado el amparo, el juez suele intimar a la demandada a que diga si va a cubrir la medicación. En los casos que vamos a ver, las órdenes cautelares se dieron con plazo de dos días para cumplir, a cargo de la obra social o del instituto demandado.

Qué resolvieron los tribunales

PAMI y la combinación pertuzumab más trastuzumab. En «N., S. L. c/ PAMI (INSSJP) s/ amparo de salud» (Juzgado Civil y Comercial Federal n° 8, Secretaría n° 15, Expte. CCF 8520/2026, 15/07/2026), la paciente tenía un carcinoma de mama luminal HER-2 y su médico le había prescripto pertuzumab y trastuzumab (1200/600 mg/15 ml). El juez ordenó cautelarmente la cobertura del 100% en dos días y su continuidad según indicación médica.

El fundamento fue triple: criterio amplio en cautelares de salud, la Resolución 201/02 (arts. 7.3 y 7.4, mantenidos por la 310/04) y la tutela especial del cáncer de mama, con mención al Programa Nacional de Control de Cáncer de Mama. También valoró que el silencio de la demandada ante las intimaciones reforzaba la necesidad de asegurar la medicación prescripta por los médicos tratantes.

Obra social sindical y pertuzumab. En «C., L. I. c/ Obra Social de Viajantes Vendedores de la República Argentina s/ amparo de salud» (Juzgado Civil y Comercial Federal n° 1, Secretaría n° 1, Expte. CCF 7597/2026, 16/07/2026), la afiliada tenía un tumor maligno de mama estadio II y su médico le indicó pertuzumab 420 mg. La cautelar ordenó la cobertura total en dos días, en las dosis y por el tiempo que fije el médico tratante.

Lo decisivo fue el silencio de la demandada. El juez entendió que no responder la intimación judicial acreditaba la negativa de cobertura y que, sumado a la gravedad de la enfermedad, configuraba el peligro en la demora. En sus palabras:

«del silencio guardado por la demandada frente a la intimación dispuesta en las actuaciones, se acredita la negativa a brindar la cobertura reclamada»

Sentencia por cáncer de mama HER2 positivo. En «B., M. E. c/ Obra Social de Viajantes Vendedores de la República Argentina s/ amparo de salud» (Juzgado Civil y Comercial Federal n° 10, Secretaría n° 20, Expte. CCF 15346/2025, 13/07/2026), el reclamo era por radioterapia antálgica en dos vértebras, no por un anticuerpo. Aun así, es útil porque es una sentencia de fondo sobre una paciente con cáncer de mama invasor HER2 positivo.

El juez hizo lugar al amparo, ordenó la cobertura integral en los términos de la prescripción y mientras el médico tratante lo indique, e impuso las costas a la demandada vencida (art. 14, Ley 16.986). Remarcó que debe estarse a la prescripción del profesional a cargo y que no conviene cambiar tratamientos ya iniciados. La obra social no había contestado la demanda.

Límites y distinciones que conviene tener claras

Qué documentación juntar antes de reclamar

Con la documentación completa, el juez puede resolver la cautelar sin pedir aclaraciones. Lo mínimo es:

• La orden médica con el esquema completo: medicamento, dosis, frecuencia y duración, firmada por el oncólogo tratante.
• La historia clínica y el resumen del diagnóstico, con el estudio que confirma que el tumor es HER2 positivo.
• El carnet de afiliación y el último recibo o comprobante de aportes o de pago de la cuota.
• Toda comunicación con la entidad: mails, formularios, respuestas telefónicas anotadas con fecha y hora, y pedidos de documentación.
• Las cartas documento o intimaciones enviadas y sus acuses de recibo.
• Si la entidad ofrece una alternativa, el informe del oncólogo explicando por qué no sirve para tu caso.

Si todavía no sabés qué ofrecer o cómo ordenar la prueba, escribinos desde la página de contacto. Si la medicación que necesitás es otra, mirá también las guías vecinas sobre trastuzumab deruxtecán, sobre el test genómico Oncotype y sobre el cáncer de mama y de ovario en general.

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