Prepaga que da de baja, rechaza o recarga por preexistencias: cómo reclamar

Las guías

Seis guías cubren desde la baja por mora hasta la reparación de los daños que dejó la exclusión.

• La prepaga me quiere dar de bajaLa empresa de medicina prepaga solo puede rescindir tu contrato por dos causas taxativas. Fuera de esos casos, la baja no tiene sustento legal.
• Baja o rechazo de afiliaciónBaja sin causa real o rechazo de admisión: la cautelar para reincorporarte ya y el reclamo patrimonial por lo que esa exclusión te hizo perder o gastar.
• La prepaga me dio de baja por faltaBaja por mora sin intimación previa: qué exige la ley, cómo se prueba, cuándo la baja es desproporcionada y cómo pedir la reincorporación.
• Baja o recargo por preexistenciaLa prepaga te da de baja por falsedad de la declaración jurada o te cobra un recargo por preexistencia: quién prueba, la cautelar y los daños.
• Carencias al cambiar de prepagaLa nueva prepaga no puede exigir carencias para lo que ya cubre el Programa Médico Obligatorio ni rechazar preexistencias ya declaradas y cubiertas antes.
• Daño por rechazo ya sufridoSi ya pagaste de tu bolsillo o sufriste un daño por una cobertura rechazada, el reclamo es económico: reintegro, daño moral y, si corresponde, punitivo.

Qué casos atendemos

Tomamos reclamos de afiliados a prepagas que fueron dados de baja, rechazados, recargados por una preexistencia, sometidos a carencias o que ya sufrieron un daño por la exclusión.

• La prepaga me quiere dar de baja y no sé si puedeRevisamos si el motivo encuadra en alguna de las dos causales legales y qué paso previo omitió la prepaga antes de comunicarte la baja.
• Baja o rechazo de afiliación por edad o enfermedad declaradaDocumentamos el rechazo, verificamos si se apoya en la edad o en una condición de salud declarada y pedimos la cautelar de reincorporación si quedaste sin cobertura.
• Baja por falta de pago sin intimación previa o con la deuda saldadaPedimos a la prepaga la constancia de la intimación, reunimos tus pagos y planteamos la reincorporación cautelar.
• Baja o recargo por una enfermedad preexistentePedimos la declaración jurada y los antecedentes en que se apoya la empresa, y exigimos que pruebe tu mala fe o la autorización del recargo.
• Carencias y preexistencias no reconocidas al cambiar de prepagaVerificamos si la prestación integra el Programa Médico Obligatorio, intimamos y reclamamos el reintegro de lo que pagaste de tu bolsillo.
• Reparación de daños por una baja o un rechazo ya sufridoArmamos la cadena de pruebas y reclamamos el reintegro, el daño moral y, si los hechos lo sostienen, el daño punitivo.
• Cuota del grupo familiar que sigue igual después de una baja parcialReclamamos que la cuota se reduzca al valor que corresponde a los afiliados que quedan y la devolución del excedente.

Solo hay dos causas para dar de baja

La prepaga solo puede rescindir el contrato por falta de pago de tres cuotas consecutivas o por falsedad en la declaración jurada de ingreso. Una reestructuración de planes o un cambio de política comercial no son causas legales. El usuario, en cambio, puede irse cuando quiera, sin penalidad, con treinta días de aviso fehaciente. Ver la prepaga me quiere dar de baja.

Las enfermedades preexistentes surgen únicamente de tu declaración jurada y nunca pueden ser motivo de rechazo de admisión; la empresa puede, como mucho, fijar un valor diferencial de cuota justificado. La edad tampoco puede usarse para rechazar el ingreso. Ver baja unilateral o negativa de afiliación.

Si el motivo real de la baja o el rechazo es la edad o una condición de salud declarada, carece de sustento legal aunque se comunique con una fórmula genérica como «no hay cupo». Ese es el núcleo de este tema, y cada guía lo mira desde un lugar distinto.

Cómo se prueba cada causal ante la Justicia

• Baja por mora. La prepaga debe acreditar la intimación fehaciente previa, con diez días para regularizar. Si no la prueba, la desafiliación se consideró prima facie prematura. Ver baja por falta de pago.
• Baja por falsedad de la declaración jurada. La prepaga debe probar tu mala fe; referir síntomas no equivale a conocer un diagnóstico posterior. Ver baja o recargo por preexistencia.
• Recargo por preexistencia. Requiere autorización previa de la Superintendencia de Servicios de Salud, y el valor provisorio solo procede si la prepaga prueba que la pidió. Ver recargo por preexistencia.
• Carencias. No puede haber períodos de espera para ninguna prestación del Programa Médico Obligatorio. Ver carencias al cambiar de prepaga.

La regla juega en las dos direcciones: cuando la prepaga demostró que la afiliada conocía antecedentes y un tratamiento que no declaró, la Cámara convalidó la baja. Por eso conviene revisar con honestidad qué declaraste antes de reclamar. Ver baja o recargo por preexistencia.

Cuando la baja deja a una persona sin cobertura, sobre todo con un tratamiento en curso, la vía urgente es una cautelar de reincorporación. Los tribunales también dijeron que poder atenderse en el hospital público no excluye el peligro en la demora. Ver baja por falta de pago.

Qué guía corresponde a tu situación

Qué suele trabar estos reclamos

El error más común es aceptar la baja como un hecho consumado y no dejar nada por escrito. El segundo es pagar sin dejar constancia: los pagos hechos después de la baja pueden complicar la prueba si no se sabe a qué períodos correspondían, por eso conviene pagar por un medio que deje comprobante, anotar el concepto y conservar el recibo. Ver baja por falta de pago.

También traba la elección del carril. La orden de cobertura y la reparación de daños son dos procesos, y la Corte Suprema ubicó la acción de daños fundada en derecho común en el fuero ordinario. Un amparo ya notificado no se puede ampliar para sumar daño moral y punitivo. Definir desde el inicio qué se pide y dónde evita perder meses. Ver daño por rechazo ya sufrido.

Qué documentación juntar

• La comunicación de baja, de rechazo o de recargo, con fecha, motivo y todo aviso de mora que hayas recibido.
• El contrato o las condiciones del plan, tu declaración jurada de ingreso y la credencial.
• Comprobantes de pago de las cuotas, con la fecha de cancelación si regularizaste una deuda.
• Historia clínica previa al ingreso e informe médico sobre el tratamiento en curso o pendiente.
• Comprobantes de los gastos médicos que afrontaste durante la exclusión o la carencia.

Con eso se puede definir si conviene una carta documento a la prepaga o directamente una cautelar. La baja puede ser prematura aun si ya pagaste, y la prueba del pago es la que lo muestra. Ver baja por falta de pago.

Preguntas frecuentes