Elegí un prestador de discapacidad fuera de la cartilla y solo me pagan el valor del nomenclador: qué puedo

La regla: 100 % con prestador propio, tope con prestador ajeno

La Ley 24.901 crea un sistema de prestaciones básicas para personas con discapacidad y habla de cobertura integral. Pero su artículo 6 dice que las obras sociales y prepagas brindan esas prestaciones mediante servicios propios o contratados. La Cámara Civil y Comercial Federal concilia las dos normas así: integralidad con la red de la cobertura, y un límite cuando la familia elige un profesional o una institución por su cuenta.

Ese límite es el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, aprobado por la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y actualizado por resoluciones posteriores. Sus valores los fija la autoridad de aplicación con alcance general. Por eso la Sala II les reconoce un carácter objetivo, distinto del de un importe que fije por su cuenta el prestador o que se pacte con el paciente.

«la adopción de los aranceles del nomenclador conforma una solución de especie adecuada para conciliar la continuidad de la prestación en los términos reclamados con las disposiciones de la ley»

Lo dijo la Sala II en F., J. c/ OSDE s/ amparo de salud (CCF 18479/2025/CA1, 2/6/2026), una cautelar por fonoaudiología domiciliaria para una niña. La Sala III usa el mismo razonamiento y agrega un argumento práctico: el nomenclador sirve para dar un límite cuantitativo, evitar la incertidumbre de la cobertura, las demoras en la facturación y las prácticas abusivas.

Qué módulo del nomenclador se aplica a cada prestación

No existe un solo valor. Cada prestación tiene su módulo, y la discusión real casi siempre es cuál corresponde. Los tribunales resolvieron lo siguiente según el tipo de prestación y la cantidad de sesiones o de horas.

• Terapias de rehabilitación (fonoaudiología, psicología, terapia ocupacional, psicopedagogía). Hay dos módulos: el integral intensivo, para cinco sesiones semanales, y el integral simple, cuando la frecuencia es menor. En F., J. c/ OSDE s/ amparo de salud la Sala II aplicó el intensivo; en D., L. c/ Swiss Medical S.A. y otro s/ amparo de salud (CCF 2916/2018/CA2, 2/6/2026) aplicó el simple, porque las sesiones eran menos de cinco.
• Maestra de apoyo escolar a domicilio. En esa misma sentencia la Sala II la consideró cubierta por el módulo de maestro de apoyo del nomenclador, que prevé la prestación en escuela, consultorio o domicilio.
• Escolaridad. El Juzgado Federal 10 aplicó el módulo de escolaridad primaria, jornada simple, categoría A, en M., L. y otros c/ Swiss Medical S.A. s/ amparo de salud (CCF 6375/2026, 11/6/2026). El Juzgado Federal 6 hizo lo mismo en T. D., F. c/ OSDE s/ amparo de salud (CCF 2744/2026, 16/7/2026).
• Apoyo a la integración escolar. Es un módulo mensual único, con horas mínimas y un tope definido por la autoridad, según la Sala II en S., S. y otros c/ Swiss Medical S.A. s/ incidente de apelación (CCF 7575/2024/1/CA1, 7/10/2026).
• Transporte. En el fallo del Juzgado 6 la cobertura con prestador propio es del 100 %, y con prestador ajeno llega hasta el módulo de transporte del nomenclador.
• Cuidador o asistente domiciliario. No hay un módulo propio con efectores ajenos. La Sala III tomó como parámetro «Hogar Permanente, categoría A» más el 35 % de dependencia en C., M. A. c/ OSDE s/ amparo de salud (CCF 4982/2025/CA1, 2/6/2026), con tope en lo efectivamente facturado cada mes.
• Residencia o geriátrico. Se usa «Hogar Permanente con Centro de Día, categoría A» más el 35 % de dependencia. Así lo resolvió la Sala III en R., J. C. c/ OMINT S.A. de Servicios s/ amparo de salud (CCF 4651/2025/CA1, 11/6/2026), donde la residencia está prevista en los artículos 18 y 32 de la Ley 24.901 y en la Resolución 428/99.

Los valores cambian por resoluciones sucesivas. Las sentencias citan, entre otras, la Resolución 517/26 del Ministerio de Salud y la Secretaría Nacional de Discapacidad, la Resolución 2227/26 del Ministerio de Salud y la Resolución Conjunta 340/2026 del Ministerio de Salud y la Agencia Nacional de Discapacidad. Antes de calcular el reintegro hay que buscar la que rige en el mes que se factura.

Cuándo el tope se corre o deja de aplicarse

El tope no es automático. Hay seis situaciones que los tribunales valoraron a favor del afiliado, y conviene revisar cuál se parece a la tuya antes de aceptar que el nomenclador es el techo.

1. Hay una razón médica para el prestador ajeno. El artículo 39, inciso a, de la Ley 24.901 prevé la atención por especialistas ajenos cuando intervienen de manera imprescindible por las características de la patología. En F., J. c/ OSDE s/ amparo de salud la Sala II valoró vínculo terapéutico, dificultad de traslado y falta de turnos, y autorizó el prestador ajeno, aunque con el límite del nomenclador.
2. La cobertura no hizo la evaluación interdisciplinaria. En la misma sentencia pesó que la cobertura no la realizó. En el caso C., M. A., la Sala III resolvió que la prepaga que nunca citó a la afiliada a esa evaluación no puede invocarla después de la sentencia.
3. La cobertura ofreció una red sin disponibilidad. En C., O. N. c/ INSSJP (PAMI) s/ amparo de salud (CCF 15907/2025/CA1, 28/5/2026) ofrecer un listado de geriátricos sin demostrar vacantes equivalió a una negativa tácita.
4. No se ofrecieron alternativas con las características indicadas. El Juzgado Federal 10 consideró en contra de la prepaga que no ofreció establecimientos alternativos acordes a lo indicado por los profesionales tratantes.
5. El tope debe ser el módulo más amplio. En L. C. C. c/ OMINT S.A. de Servicios s/ amparo de salud (CCF 7301/2026/1/CA1, 8/10/2026) la Sala III agregó el Centro de Día al módulo del cuidador porque la prepaga no ofreció prestadores propios con disponibilidad y aptitud.
6. La cobertura reconoce que la prestación procede. En K., O. J. c/ INSSJP (PAMI) s/ incidente de apelación (CCF 17175/2025/1/CA1, 2/6/2026), mandar al afiliado a cumplir requisitos en su agencia fue tomado por la Sala II como reconocimiento implícito de que la asistencia procede.

«no es posible trasladar a la demandada la obligación de cubrir íntegramente los costos de un prestador que no es propio ni contratado por ella»

Esa es la premisa de la Sala III en el fallo L. C. C. Aun con ella, la Cámara corrió el tope hacia el módulo más amplio. Es la idea que ordena toda esta guía: el límite existe, pero su medida depende de lo que la cobertura efectivamente ofreció.

Lo que la Cámara no acepta: tope desactualizado sin prueba

El fallo más duro para la familia es S., S. y otros. Los padres de un niño habían inscripto a su hijo en una escuela comunitaria antes de pedir la cobertura, y pidieron que se pague sin tope porque los valores estaban desactualizados. La Sala II confirmó el límite del nomenclador y rechazó la queja.

«el principio de integralidad que establece la Ley N° 24.901 está vinculado con los servicios que las entidades deben brindar con prestadores propios o contratados a tales efectos y no con un prestador elegido unilateralmente por el afiliado o su familia»

Pesó también que los apelantes dijeron haber acompañado facturas con un cálculo de lo que paga la familia por encima de lo cubierto, pero esa documentación no fue incorporada. La Sala citó además la doctrina de la Corte Suprema según la cual el sistema es compatible con topes arancelarios. Y rechazó el pedido subsidiario de dos o tres módulos de apoyo a la integración escolar, porque la prestación se concreta en un único módulo mensual.

En sentido contrario, en el fallo D., L. la Sala II no exigió probar que el afiliado no puede pagar la maestra de apoyo. Dijo que lo relevante no es que el paciente tenga recursos, sino que la prestación esté contemplada en la normativa y haya sido indicada. La imposibilidad económica se prueba cuando se pide apartarse del tope; no hace falta para obtener la cobertura misma.

«Lo relevante en ese sentido no es que el paciente cuente con los recursos necesarios para abonar el costo de un servicio o tratamiento sino que, tratándose de una prestación contemplada en la normativa aplicable y estando indicada al actor, las demandadas se encuentran obligadas a otorgar la cobertura pertinente»

Cómo se reclama el reintegro, mes a mes

Con prestador ajeno, el esquema que arman los jueces es de reintegro contra factura. La familia paga y presenta la factura a la cobertura, que debe abonar dentro de un plazo que fija la sentencia o la cautelar: quince días en el caso C., M. A., y diez o quince días según la prestación en las cautelares del Juzgado 6 y del Juzgado 10.

1. Pedí por escrito la prestación con la indicación del médico tratante, y guardá la respuesta o el silencio de la cobertura. Sin negativa documentada no hay conflicto que llevar al juez.
2. Preguntá por prestadores propios con turno, disponibilidad y las características que indicó el profesional. Pedí que lo contesten por escrito.
3. Reuní la prueba del costo real: facturas del prestador, comprobantes de pago y, si la hay, la constancia de que no hay turnos o vacantes.
4. Pedí la cautelar junto con el amparo y explicá qué módulo corresponde a cada prestación. Sin ese parámetro, el valor del reintegro queda librado a una discusión posterior.
5. Presentá las facturas cada mes en la sede administrativa de la cobertura y controlá que el reintegro respete el módulo y el plazo ordenados.

En C., M. A. la Sala III aclaró que, si el módulo supera lo que el prestador ajeno efectivamente factura, el tope es la factura, y que se ajusta mes a mes. También rechazó el planteo de la prepaga sobre el impacto económico en el resto de los afiliados, porque no lo probó y no es oponible a quien reclama.

Tampoco prosperaron otras defensas habituales. La Sala III desestimó que el Estado sea el obligado principal y que la falta de inscripción del geriátrico en el Registro Nacional de Prestadores sea un obstáculo. La Sala II descartó que cuidar a una persona con discapacidad sea servicio doméstico y, en M., O. c/ OSDE s/ amparo de salud (CCF 11025/2025/CA1, 11/6/2026), que los valores del nomenclador sean meramente referenciales y por eso inaplicables.

Los problemas de financiamiento del ente tampoco le son oponibles al paciente si no prueba un desequilibrio concreto, como resolvió la Sala II respecto del PAMI. Por eso conviene que el reclamo se concentre en el módulo, el plazo y la prueba de lo facturado.

Qué documentación juntar

Para saber si el tope es discutible en tu caso, necesitamos ver estos papeles:

• La indicación del médico tratante con la frecuencia, la modalidad y las razones por las que necesitás ese prestador.
• El certificado de discapacidad y la orientación prestacional que figura en él.
• La respuesta de la cobertura: autorización parcial, valor reconocido, listado de prestadores propios o falta de contestación.
• Facturas y recibos del prestador de los últimos meses.
• Constancias de turnos o vacantes inexistentes en la red de la cobertura.

Con eso se calcula la diferencia entre lo que paga la cobertura y lo que paga la familia, y se decide si conviene pedir el módulo más amplio, plantear una razón médica o ir por la vía de la cobertura con prestador propio. Escribinos y lo revisamos.

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