Mi prepaga dice que tiene prestador propio para mi tratamiento de salud mental: cuándo alcanza y cuándo no

Qué significa que la prepaga tenga prestador propio y hasta dónde llega ese argumento

La regla general es que las prepagas y obras sociales atienden a sus afiliados con prestadores propios o contratados. La Sala II de la Cámara Civil y Comercial Federal lo recordó en un caso de trastorno alimentario: la Ley 24.901 (art. 6) establece ese principio para las prestaciones básicas de afiliados con discapacidad, y la administración racional de recursos justifica que la empresa se organice con su red.

Pero la misma norma admite excepciones. Según la Sala II, la ley contempla la atención por especialistas ajenos al cuerpo de profesionales contratados cuando su intervención es imprescindible por las características de la patología, o cuando así lo determina la evaluación de un equipo interdisciplinario (arts. 39 y 11). Por eso la respuesta «tenemos prestadores en cartilla» no cierra el reclamo: hay que ver si lo que ofrecen sirve.

Hay una consecuencia práctica importante. Los tribunales no le exigen al afiliado probar que cada prestador de la cartilla es inadecuado; le exigen a la empresa que ponga sobre la mesa una alternativa concreta. Cuando eso no ocurre, el principio del prestador propio cede y la cobertura se ordena en el centro donde el paciente ya se atiende.

Cuándo la oferta de la prepaga se considera insuficiente

Los fallos muestran un patrón repetido. En «E., L. c/ Galeno», la Sala III revocó el rechazo de una cautelar para una menor con anorexia nerviosa y trastorno límite de la personalidad: la empresa no puso a disposición instituciones de cartilla con las mismas condiciones terapéuticas y con vacante, y se quedó callada cuando el tribunal le pidió informes sobre los prestadores ofrecidos.

La Sala III precisó cuándo el principio debe ceder: «si no tiene prestadores para atender esas necesidades, o no los informa adecuadamente, o directamente los niega, aun implícitamente, mediante trámites dilatorios». A eso sumó que no estaba acreditado que las instituciones mencionadas tuvieran vacante ni el mismo dispositivo terapéutico, ni un abordaje interdisciplinario equivalente.

En «P. C., D. c/ OSDE», la Sala I confirmó la cobertura de un tratamiento DBT (terapia dialéctico comportamental) porque la prepaga no ofreció «algún prestador de su cartilla -en forma concreta y adecuada, con detalle de plan de tratamiento y vacante disponible-» y tampoco hizo una evaluación interdisciplinaria. Informar genéricamente el nombre de un centro no alcanzó.

En «G. D. A., T. J. c/ Medicus», la Sala II fue en la misma dirección: una lista con nombres y direcciones de instituciones, sin datos sobre los tratamientos que ofrecen, no permite verificar que sean idóneas ni equivalentes. Y señaló que la demandada tampoco se hizo cargo de las consecuencias de cortar un tratamiento al que el paciente concurría desde hacía meses, con buena adherencia.

Estar a lo que indican los profesionales tratantes

Cuando la prepaga no hizo una evaluación interdisciplinaria propia, el tribunal se apoya en la indicación de quienes tratan a la paciente. En el caso P. C. la Sala I consideró que, precautoriamente, «debe estarse a los términos e indicaciones expresas de las profesionales tratantes», por ser las responsables finales del tratamiento, y valoró que la demandada no había determinado ningún dispositivo alternativo.

La Sala II repitió el criterio en el caso Medicus: se debe estar a la recomendación del médico a cargo, y no es posible desentenderse de sus indicaciones cuando no existe en la causa documento alguno que las controvierta. Los médicos del paciente habían advertido que modificar el tratamiento implicaba riesgo de desestabilización, y la Cámara ordenó la cobertura integral del dispositivo.

De ahí sale una pauta de armado del caso: la indicación médica tiene que ser escrita, fundada y actual, con la razón por la que ese dispositivo en particular y no otro. Un informe que explique el riesgo de interrumpir o cambiar pesa más que una receta sin fundamento.

Acompañamiento terapéutico y medicación: dos puntos que suelen discutirse

El acompañamiento terapéutico no figura como tal en el nomenclador, y las prepagas suelen usarlo como argumento. En el caso del afiliado a la Obra Social del Poder Judicial, la Sala II lo rechazó: entendió que esa prestación puede subsumirse en la figura del asistente domiciliario del art. 39, inc. d), de la Ley 24.901, de modo que la falta de regulación específica no impide reconocerla.

Ese mismo fallo fijó límites. El Cuerpo Médico Forense descartó la pertinencia de un cuidador domiciliario las 24 horas porque el paciente conservaba autonomía, y señaló que la estimulación magnética transcraneal no tiene indicación aprobada por ANMAT para la esquizofrenia. La Cámara revocó esas dos prestaciones. Para ver el alcance de la técnica, mirá la guía sobre estimulación magnética transcraneana.

Con la medicación hay dos fallos favorables. En el caso Galeno, la Sala III ordenó el 100% de la medicación relacionada con la patología de la paciente, invocando el art. 1, inc. a), de la Ley 26.657. En «G. M., V. c/ OSDE», la Sala I confirmó la cobertura de un antidepresivo que dejó de comercializarse en el país: el art. 38 de la Ley 24.901 obliga a cubrir medicamentos que no se producen en el país cuando la patología lo requiere.

En ese último caso pesaron dos elementos: el médico tratante consideraba «extremadamente riesgoso» suspender la droga y el Cuerpo Médico Forense coincidía en que el equipo tratante era quien mejor podía valorarla. La Cámara destacó el valor de ese dictamen por la seriedad y objetividad del organismo.

Un caso aparte mostró hasta dónde llega la tutela. En «K., I. C. c/ OSDE», el Juzgado Civil y Comercial Federal n° 4 ordenó cautelarmente cubrir la criopreservación de ovocitos de una mujer de 34 años cuyo tratamiento psiquiátrico no le permite buscar un embarazo. Aplicó el art. 8 de la Ley 26.862, que protege a quienes pueden ver comprometida su capacidad de procrear, aunque la medicación no fuera gonadotóxica.

La baja por declaración jurada falsa: el límite que no se puede ignorar

No todo se resuelve a favor del afiliado. En «M., C. E. c/ Asociación Mutual Sancor Salud», la Sala II revocó una sentencia que había ordenado mantener la afiliación de una persona con consumo problemático, previo pago de un valor diferencial por preexistencia. La Cámara distinguió dos supuestos que la Ley 26.682 regula de manera distinta.

La preexistencia de una enfermedad no puede ser criterio de rechazo (art. 10). Pero si el usuario falseó la declaración jurada, la ley asigna la consecuencia específica de la rescisión del vínculo (art. 9). En el caso, el afiliado había respondido negativamente a los ítems sobre adicciones, y en la demanda reconocía el cuadro anterior a la afiliación. Las costas se impusieron a la actora.

La Cámara agregó que el derecho a la salud tiene jerarquía constitucional, pero debe ejercerse dentro del marco normativo vigente, y recordó que el dictamen fiscal citó la doctrina de la Corte según la cual admitir enfermedades preexistentes no excluye la facultad de rescindir ante falsedad (Fallos: 345:945). La enseñanza práctica es clara: la declaración jurada tiene que ser veraz.

Cómo se reclama, paso a paso, y qué documentación juntar

Con estos antecedentes, el orden recomendable para encarar el reclamo es el siguiente:

1. Pedí la indicación escrita del equipo tratante, con diagnóstico, dispositivo indicado, frecuencia y el motivo por el que interrumpir o cambiar el tratamiento representa un riesgo.
2. Dejá la negativa por escrito. Si la prepaga ofrece un prestador, pedile nombre, plan de tratamiento y vacante concreta; si no lo informa, esa omisión es parte de tu prueba.
3. Visitá el prestador que te ofrecen y guardá constancia de lo que dijo sobre vacantes, modalidad y abordaje, si no es equivalente al que recibís.
4. Intimá por carta documento invocando la Ley 26.657 y, según el cuadro, la Ley 26.396 (trastornos alimentarios), la Ley 26.934 (consumos problemáticos) o la Ley 24.901 (si tenés certificado de discapacidad).
5. Evaluá el amparo con medida cautelar si la demora pone en riesgo la continuidad del tratamiento, y pedí en subsidio que se mantenga el prestador actual hasta la sentencia.

• Indicación médica fundada y actualizada, con historia clínica resumida.
• Credencial y comprobantes de pago de la cuota de la prepaga.
• Carta documento o mail con la negativa o con la oferta de prestadores.
• Certificado Único de Discapacidad, si lo tenés.
• Presupuesto del dispositivo y comprobantes de lo que ya pagaste por tu cuenta.
• La declaración jurada de salud que firmaste al afiliarte, para controlar que no haya omisiones.

Para casos puntuales, mirá también las guías sobre tratamiento ambulatorio intensivo, trastornos alimentarios y alcoholismo, o el tema de tratamientos y acompañamiento. Si querés que revisemos tu situación, escribinos desde la página de contacto.

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