Mi obra social o prepaga no me cubre la dieta cetogénica para epilepsia refractaria

Un tratamiento con respaldo científico desde 1921

La dieta cetogénica no es un tratamiento experimental: se utiliza como terapia anticonvulsiva desde 1921 y está ampliamente validada en la literatura médica para la epilepsia refractaria infantil, incluido el Síndrome de Lennox-Gastaut. Que sea un tratamiento antiguo no lo vuelve menos válido: la evidencia médica citada por los tribunales lo reconoce como terapia de eficacia probada.

Cuando el equipo de neurología indica este tratamiento porque el niño no responde favorablemente a la medicación, la obra social no puede limitarse a cuestionar el costo o a ofrecer alternativas genéricas. Debe demostrar que su prestador de cartilla tiene la idoneidad específica que requiere este tipo de manejo interdisciplinario.

Lo que viene resolviendo la jurisprudencia

En «M., T. I. c/ OSDE s/ amparo de salud» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala III, Expte. CCF 004312/2020/CA001, sentencia del 22/12/2020), la Cámara condenó a OSDE a cubrir la dieta cetogénica, el acompañante terapéutico, el transporte escolar, la escolaridad especial y otros elementos asociados.

Remarcó que la parte actora no había demostrado la falta de idoneidad de los prestadores de cartilla. Aun así, el reclamo de fondo por la elección de prestadores ajenos debía resolverse por la vía del reintegro según el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas, y no ser negado sin más.

En «S. G. B. c/ Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación s/ amparo de salud» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala I, Expte. CCF 005601/2021/CA001, sentencia del 03/05/2022), el Cuerpo Médico Forense confirmó que la dieta cetogénica «constituye el tratamiento no farmacológico de eficacia probada más utilizado en la última década para el manejo de la epilepsia refractaria en la población pediátrica».

La Cámara sostuvo la cautelar pese a que la obra social había ofrecido un prestador alternativo que la familia rechazó.

En «M., S. c/ Sancor Salud s/ amparo de salud» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala I, Expte. CCF 011162/2019/CA001, sentencia del 04/08/2020), el especialista en neurología infantil detalló que la dieta cetogénica contribuiría a «una mejor calidad de vida y disminuir los riesgos de deterioro cognitivo secundario a la reiteración de las crisis». Eso sostuvo la cobertura integral, aplicando la amplitud de prestaciones de la Ley 24.901.

La Ley de epilepsia: cobertura integral y sin porcentaje fijado por la prestadora

La dieta cetogénica puede reclamarse también por una vía que no depende del Certificado Único de Discapacidad: la Ley 25.404 de epilepsia. La Sala II de la Cámara Civil y Comercial Federal la aplicó el 08/07/2026 en «K., B. M. c/ Medicus S.A. s/ sumarísimo de salud» (Expte. CCF 15270/2023/CA2). El caso trataba de un aceite de cannabidiol y no de la dieta en sí, pero su razonamiento sobre el porcentaje de cobertura es el que interesa.

El afiliado, de 21 años, tenía epilepsia refractaria tras un meduloblastoma con metástasis. La prepaga ofrecía alternativas nacionales y discutía que el producto prescripto por marca no estaba en el Programa Médico Obligatorio. El Cuerpo Médico Forense explicó que el paciente seguía una dieta cetogénica y que los triglicéridos de cadena mediana del producto son más cetogénicos, por lo que no era equivalente a las opciones ofrecidas.

La Sala II recordó que, según el artículo 6 de la Ley 25.404, las prestaciones médico asistenciales «quedan incorporadas de pleno derecho al Programa Médico Obligatorio». De ahí concluyó que el tratamiento de la epilepsia no puede quedar supeditado a lo que disponga la vía reglamentaria, y que la ley garantiza una asistencia médica «integral y oportuna» (artículo 4).

«no es lógico aceptar que el porcentaje de la cobertura quede librado al arbitrio de la obra social o empresa de medicina prepaga, en tanto, si así fuera, carecería de sentido la propia ley sancionada por el Congreso»

Sobre esa base, la Cámara descartó que la Resolución 310/04 —que fija el 70% para antiepilépticos— pueda contrariar la ley. Para el caso sumó la Ley 24.901, por el Certificado Único de Discapacidad; la Resolución 201/02 del Ministerio de Salud, por tratarse de un paciente oncológico; y la Ley 26.689 de enfermedades poco frecuentes. Una misma persona puede reunir varias vías, y conviene invocarlas en forma conjunta.

El fallo suma una cuestión probatoria que sirve para la dieta cetogénica. La prestadora que no rebate el dictamen del Cuerpo Médico Forense no puede imponer la alternativa nacional, y la prescripción por marca procede cuando está justificada. Para la dieta, el equivalente es acreditar con el informe de neurología por qué el esquema indicado no es sustituible por el que ofrece la cartilla.

Cómo actuar frente a la negativa

Ante la negativa o ante el ofrecimiento de un prestador que no es especialista, el reclamo conviene armarlo en este orden. La indicación del equipo de neurología infantil es la pieza central: de ella depende que el pedido sea creíble y, si hace falta, que prospere una cautelar.

1. Reuní la indicación del equipo de neurología infantil, con el fundamento de por qué la dieta cetogénica es necesaria y el detalle del equipo especializado requerido.
2. Sumá el Certificado Único de Discapacidad, si corresponde.
3. Documentá si la obra social ofrece un prestador sin la especialización necesaria, y por qué no resulta idóneo.
4. Intimá formalmente, citando la Ley 24.901 y el Nomenclador de Prestaciones Básicas para reclamar también las prestaciones asociadas.
5. Evaluá el amparo de salud con medida cautelar si las crisis convulsivas están en aumento y el tratamiento farmacológico no alcanza.

Documentación para evaluar el caso

Para ver si hay base para reclamar necesitamos que reúnas estos papeles. El historial de medicación previa es especialmente útil, porque muestra que el tratamiento farmacológico ya se intentó y no alcanzó.

• Indicación del equipo de neurología infantil, con el fundamento de la dieta cetogénica.
• Historial de tratamientos farmacológicos previos y su resultado insuficiente.
• Certificado Único de Discapacidad, si corresponde.
• La negativa de la obra social o prepaga, documentada por escrito.

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