La historia clínica está incompleta o es ilegible: qué consecuencias tiene en un juicio por mala praxis

Qué tiene que tener una historia clínica

La historia clínica es el registro cronológico de toda la atención que recibiste. El art. 15 de la Ley 26.529 exige registros claros y precisos de cada acto médico, con los datos del profesional que lo hizo. Y el art. 16 dice qué la integra: los consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las planillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos y los estudios y prácticas realizadas. La clínica es depositaria de la historia clínica y tiene que conservarla al menos diez años desde la última actuación (art. 18).

Por eso un faltante pesa: si un dato importante no está, quien reclama tiene un argumento, porque el que debía documentar no lo hizo. Para pedir tu copia, mirá cómo se accede a la historia clínica. Acá tratamos cuánto vale lo que te entregaron como prueba.

La presunción en contra: el caso de la cirugía renal

La Sala M de la Cámara Civil, en "Q., C. F. y otros" (07/02/2025), trató la muerte de una paciente de 43 años tras una cirugía renal programada. La historia clínica estaba incompleta e ilegible: faltaban el segundo parte quirúrgico y la anatomía patológica.

La Sala aplicó los arts. 13 y siguientes de la Ley 26.529 y entendió que esa deficiencia hace funcionar una presunción en contra de la diligencia profesional. Indemnizó la chance de sobrevida, fijada en el 50 % de los daños, y condenó al médico y a la obra social. La clínica quedó desvinculada, por razones que explicamos en a quién se le reclama.

Cargas probatorias dinámicas: quién tiene que probar

La regla general es que quien alega un hecho lo prueba (arts. 1734 y 1736 del Código). El art. 1735 agrega una excepción: el juez puede repartir la carga de probar la culpa o su ausencia según quién esté en mejores condiciones de hacerlo. Si lo hace, tiene que avisarlo a las partes durante el proceso, para que puedan ofrecer prueba.

Dos fallos de la Sala H de la Cámara Civil muestran cómo funciona:

• En "C., E. M." (26/10/2026), la prueba recayó en el instituto, que estaba en mejores condiciones de probar. La Sala dijo que usar la falta de registro del episodio contra la paciente favorece a quien debía documentarlo.
• En "C., A. M." (15/10/2026), la obra social respondió con una negativa genérica. Esa negativa activó la presunción que el Código Procesal prevé para esos casos y las cargas dinámicas, porque era la obra social quien mejor podía explicar su demora.

El límite: la presunción no reemplaza el nexo causal

La Sala I de la Cámara Civil y Comercial Federal, en "P., J. E." (05/03/2026), confirmó el rechazo de un reclamo por la muerte de un paciente de 80 años, operado en el Hospital Municipal de San Isidro. Dijo varias cosas que conviene tener presentes:

• No se probó el nexo causal, porque había comorbilidades cardíacas.
• La pericia no fue impugnada con prueba técnica.
• Las cargas dinámicas no invierten la carga en forma automática.
• La rebeldía del hospital no es confesión ficta.

La lección es práctica: una historia deficiente es un punto de partida, no un resultado. Hay que impugnar la pericia con argumentos técnicos y mostrar cómo el faltante se conecta con el daño.

Los faltantes que más aparecen

Cuando revisás la historia clínica, buscá estos documentos:

• El protocolo y el parte quirúrgico, completos y firmados. En el caso de la cirugía renal faltaba el segundo parte.
• La anatomía patológica, si se extrajo tejido.
• El consentimiento informado. En "V., L. N." (Sala D de la Cámara Civil, 13/08/2026), la Sala confirmó una condena por la infección de la herida después de una histerectomía, y el perito no había encontrado en la historia clínica ni el consentimiento ni la profilaxis antibiótica.
• Las planillas de enfermería y las indicaciones médicas, con fecha y hora.

Qué hacer si faltan hojas

Estas son las vías, en orden:

1. Dejá constancia de lo que falta. Si la clínica te entrega copia certificada con huecos, pedí por escrito que lo aclaren.
2. Pedí el original a un juez. Las diligencias preliminares (art. 323 del Código Procesal) preparan la demanda, y la prueba anticipada (art. 326, inc. 4) permite pedir la exhibición, el resguardo o el secuestro de documentos. En "N., C. M." (05/06/2026), un juzgado civil y comercial federal ordenó al Policlínico Bancario remitir en cinco días la copia certificada de la historia clínica completa.
3. Pedí una pericia sobre la historia clínica. El juez valora la pericia según su fundamento científico y su coherencia con el resto de la prueba (art. 477).
4. Cuidá el plazo. El pedido judicial de secuestro de la historia clínica interrumpió la prescripción en un fallo de la Sala K de la Cámara Civil. Tenés el detalle en el plazo para demandar.

Distinciones que cambian el valor de la prueba

Cómo revisar la historia clínica que te entregaron

1. Controlá el orden: hojas numeradas, fechas continuas y sin saltos entre una indicación y la siguiente.
2. Buscá los documentos clave: consentimiento, protocolo quirúrgico, anatomía patológica, planillas de enfermería e indicaciones.
3. Marcá lo ilegible o lo que falta y pedí aclaración por escrito.
4. Compará con tus papeles: recetas, estudios, mensajes y fotos de la evolución.
5. Guardá la constancia de entrega: fecha, quién la entregó y cuántas hojas tenía.
6. Consultá antes de que venza el plazo: los pedidos judiciales cambian el cómputo.

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