Mi obra social o prepaga no cubre el tratamiento de distrofia muscular de Duchenne

El PMO no es un techo, es un piso

En «L., J. c/ OSDE s/ amparo de salud» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II, Expte. CCF 003296/2026, sentencia del 21/08/2026), la Cámara confirmó la cobertura de la medicación indicada. Remarcó expresamente que «las previsiones del PMO no son un obstáculo a la procedencia de la cobertura reclamada porque no constituyen una limitación para los agentes del seguro de salud», sino «una enumeración no taxativa» de la cobertura mínima.

El fallo verificó, además, que la distrofia muscular de Duchenne figura en el listado de Enfermedades Poco Frecuentes (ORPHACODE 98896, Anexo I de la Resolución 307/2023 del Ministerio de Salud). Ese encuadre suma al reclamo el marco de la Ley 26.689, aunque la prestación no esté en el PMO.

Medicamentos que no se producen ni se venden en el país

En «G., M. c/ OSDE s/ amparo de salud» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala III, Expte. CCF 008006/2022, sentencia del 01/04/2025), el medicamento Ataluren (Translarna) no se produce ni se comercializa en Argentina ni está aprobado por ANMAT. Debía importarse mediante el régimen de «ingreso al país de productos médicos de uso compasivo» (Disposición 840/1995).

OSDE mantuvo su negativa alegando que el medicamento no estaba en el PMO, pero la Cámara confirmó igualmente la cobertura al 100%. En «C., R. A. c/ Estado Nacional, Presidencia de la Nación, Agencia Nacional de Discapacidad s/ amparo de salud» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala I, Expte. CCF 005564/2020, sentencia del 11/05/2021), el mismo medicamento se solicitó por el Régimen de Acceso de Excepción a Medicamentos (RAEM).

Más allá del medicamento: equipo interdisciplinario y ayudas técnicas

En «L., G. c/ OSDE Binario s/ amparo de salud» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala I, Expte. CCF 003090/2016, sentencia del 01/02/2018), se ordenó la cobertura de consultas periódicas con el neurólogo, sesiones de apoyo psicológico y evaluaciones kinésicas trimestrales.

En «V., C. D. c/ Obra Social Unión Personal de la Unión del Personal Civil de la Nación s/ amparo de salud» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala I, Expte. CCF 001143/2016, sentencia del 04/05/2017), se ordenó cubrir una silla de ruedas, un apoya pies con elevación electrónica y un asistente domiciliario de 12 horas diarias, todos los días de la semana.

Uso fuera de prospecto y trabas administrativas: lo que la Cámara no admite como excusa

Dos resoluciones de la Sala II de la Cámara Civil y Comercial Federal desarmaron las excusas más habituales de las prepagas en Duchenne. La primera es el medicamento «fuera de prospecto» (off-label). En «L., J. c/ OSDE s/ amparo de salud» (Expte. CCF 3296/2026/CA1, 21/08/2026), un niño con Duchenne necesitaba givinostat (Duvyzat) y la prepaga alegaba que era experimental y que la indicación estaba fuera de ficha técnica.

«el uso fuera de prospecto de los medicamentos no implica una prohibición. Por consiguiente, la responsabilidad de esa decisión es del profesional de la salud»

La Sala sumó dos elementos para confirmar la cautelar. El Cuerpo Médico Forense consideró que el givinostat era una alternativa terapéutica válida y procedente en el caso, aunque su indicación fuera off-label, con consentimiento informado de los padres y seguimiento estricto. Y la ANMAT había autorizado el 23/12/2025 la importación del fármaco para el menor. Con ambas cosas, la discrepancia de la Asesoría Médica de la prepaga no bastó para negar la cobertura.

El fallo agrega un encuadre normativo que conviene tener a mano. Se trata de un menor con discapacidad y con una enfermedad poco frecuente (Orphacode 98896 en el listado de la Resolución 307/2023), de modo que aplican las leyes 24.901, 26.378 y 26.689 y no solo el PMO. La Sala recordó que el Anexo II del PMO faculta a los agentes del seguro a ampliar los límites de cobertura según las necesidades individuales de cada afiliado.

La segunda excusa es formal. En «K. A. c/ Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación s/ amparo de salud» (Expte. CCF 27430/2024/CA1, 22/05/2025), el afiliado tenía Duchenne, traqueostomía y ventilación invasiva las 24 horas, y estaba en internación domiciliaria. La obra social no negaba los insumos descartables; exigía que cada mes se cargara la orden médica en su sistema web antes de entregarlos.

«Unión Personal tampoco puede utilizar argumentos formales para desatender las necesidades de su afiliado»

La Sala confirmó la cautelar: ordenó entregar los insumos todos los meses de 2025 sin que el afiliado se traslade a la obra social, con costas a la demandada. Aclaró que el paciente no puede ignorar los procedimientos administrativos, pero que en esta etapa no corresponde discutir cuestiones formales de periodicidad frente a una patología crónica, irreversible y progresiva. La protección especial de la normativa de discapacidad prevalece sobre la carga en el sistema.

En la práctica, si tu cobertura demora o corta la entrega pidiendo trámites repetidos, conviene dejar constancia escrita de cada orden presentada y de la fecha en que dejaron de entregar. Esa constancia es la prueba del corte. Podés escribirnos desde la página de contacto con las órdenes médicas y la última entrega que recibiste.

Cómo actuar frente a la negativa y qué documentación reunir

El reclamo se apoya en la indicación del neurólogo y en el encuadre de la enfermedad en el listado oficial. Conviene actuar en este orden:

1. Reuní la indicación del neurólogo tratante, con el esquema terapéutico completo.
2. Sumá el Certificado Único de Discapacidad, con el diagnóstico de Duchenne.
3. Si la medicación requiere importación de excepción, gestioná el trámite ante ANMAT cuanto antes.
4. Intimá formalmente, remarcando que el PMO no limita la cobertura y citando el listado de Enfermedades Poco Frecuentes.
5. Evaluá el amparo de salud con medida cautelar de inmediato, dado el carácter progresivo de la enfermedad.

Para evaluar el caso necesitamos esta documentación:

• Indicación del neurólogo tratante, con el esquema terapéutico completo.
• Certificado Único de Discapacidad vigente.
• Permiso de importación de excepción, si el medicamento no se comercializa en el país.
• La negativa de la obra social o prepaga, documentada por escrito.

Preguntas frecuentes