Mi obra social o prepaga no me cubre el tratamiento de esclerosis lateral amiotrófica

La ELA como enfermedad poco frecuente

La Ley 26.689 declara de interés nacional la atención integral de las personas con enfermedades poco frecuentes, y obliga a las obras sociales y prepagas a garantizar el acceso a los servicios de diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

La ELA está incluida en el listado de Enfermedades Poco Frecuentes que aprobó el Ministerio de Salud —código 803 del Anexo I de la Resolución 641/21—. Eso suma a las obligaciones generales del PMO y de la Ley 24.901 un régimen de cobertura específico, que la jurisprudencia viene aplicando de manera constante.

Lo que viene resolviendo la jurisprudencia

En «C., L. c/ OSDE s/ amparo de salud» (Juzgado Civil y Comercial Federal 10, Expte. CCF 018035/2024, sentencia del 16/07/2026), OSDE había rechazado un Sistema de Comunicación Alternativa y Aumentativa de alta tecnología con trackeo ocular. Alegaba que la terapia podía realizarse con una tablet o un smartphone del hogar y que no había evidencia científica de la eficacia del dispositivo específico.

El Cuerpo Médico Forense, sin embargo, se expidió a favor de la indicación, y el juzgado ordenó la cobertura integral del Sistema Asistivo de Interacción y del sistema de comunicación con trackeo ocular.

En «A., N.M. c/ IOSFA s/ amparo de salud» (Juzgado Civil y Comercial Federal 10, Expte. CCF 011563/2025, sentencia del 29/12/2025), la paciente estaba internada y requería movilización terapéutica, adaptaciones de equipamiento y evaluación de comunicación aumentativa. El juzgado remarcó que la ELA «se encuentra comprendida en el listado de Enfermedades Poco Frecuentes... por lo que cuenta con la cobertura específica y la atención integral dispuesta por la ley 26.689».

En «Montes de O., S. F. c/ OSDE s/ amparo de salud» (Juzgado Civil y Comercial Federal 4, Expte. CCF 014084/2024, sentencia del 27/10/2025), OSDE rechazó la cobertura del medicamento Edaravone alegando que no está en el PMO y que la evidencia científica era «de muy baja certeza». El juzgado hizo lugar a la medida cautelar y ordenó la cobertura integral al 100% del medicamento prescripto.

Internación domiciliaria: cobertura integral de la medicación, insumos y alimentación enteral

Cuando la persona con ELA está en internación domiciliaria, la discusión sobre los porcentajes del PMO se cierra con una norma específica. En «R., R. O. c/ OSDE s/ amparo de salud» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II, Expte. CCF 17789/2025/CA1, resolución del 09/06/2026), el paciente tenía 91 años, certificado de discapacidad, alimentación enteral por gastrostomía y asistencia permanente de cuidadoras. La prepaga sostenía que la medicación de uso habitual solo se cubre con los porcentajes del PMO.

«toda vez que en el caso el amparista se encuentra bajo internación domiciliaria, resulta de aplicación lo dispuesto por el artículo 2 de la Resolución N° 310/2004 del Ministerio de Salud de la Nación, que modificó el apartado 7.2 del Anexo I de la Resolución N° 201/02, el cual establece expresamente la obligación de cobertura integral de la medicación para los pacientes en esa situación»

La Sala concluyó que los agravios sobre coberturas parciales según el PMO resultaban inaplicables al caso. A eso sumó el segundo apoyo normativo: la ELA figura como enfermedad poco frecuente, con el código 803 en el registro del Ministerio de Salud, por lo que rige la Ley 26.689, que fija como objetivo el cuidado integral de la salud de quienes la padecen. Los dos fundamentos se complementan y conviene invocarlos juntos.

Sobre los insumos, el fallo explica que la Ley 24.901 prevé la cobertura integral de las prestaciones reconocidas a las personas con discapacidad, e incluye no solo terapias sino también los insumos indispensables para preservar la salud y la calidad de vida. La prescripción de la médica tratante, indicada en el marco de la internación domiciliaria, bastó para ordenar los insumos y la nutrición enteral, incluso los que la prepaga consideraba de venta libre.

La cobertura parcial que ofreció la prepaga tampoco la salvó. La Cámara entendió que esa oferta no neutraliza el peligro en la demora, sino que confirma la urgencia, porque lo otorgado resultaba insuficiente para las necesidades actuales del paciente. Es un argumento útil cuando la cobertura te autoriza solo una parte de lo indicado y presenta eso como cumplimiento.

Con la asistencia domiciliaria, la Sala II reiteró que la falta de evaluación del equipo interdisciplinario de la obra social no impide la cautelar si no hay elementos que desvirtúen la prescripción, y confirmó como pauta de cobertura el módulo «Hogar Permanente con Centro de Día», categoría A, con el 35 % por dependencia. Esa parte la desarrollamos en la guía de atrofia muscular espinal, donde aparece la misma pauta de cálculo.

Cómo actuar frente a la negativa y qué documentación reunir

El reclamo se apoya en la indicación del neurólogo y en el encuadre de la ELA como enfermedad poco frecuente. Conviene actuar en este orden:

1. Reuní el diagnóstico y la indicación del neurólogo tratante, con el detalle de la medicación, el equipamiento o la asistencia requerida.
2. Sumá el Certificado Único de Discapacidad, si corresponde.
3. Documentá la negativa, incluyendo si la obra social invoca la ausencia en el PMO o cuestiona la evidencia científica.
4. Intimá formalmente, citando la Ley 26.689 y el listado de enfermedades poco frecuentes.
5. Evaluá el amparo de salud con medida cautelar de inmediato, dado el carácter progresivo de la enfermedad.

Para evaluar el caso necesitamos esta documentación:

• Indicación del neurólogo tratante, con el detalle de la medicación, el equipamiento o la asistencia requerida.
• Certificado Único de Discapacidad, si corresponde.
• Informe de fonoaudiología o terapia ocupacional sobre la necesidad de comunicación aumentativa, si aplica.
• La negativa de la obra social o prepaga, documentada por escrito.

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